IM GESPRÄCH
NT-proBNP - ein aussagekräftiger Marker für die Risikoabschätzung bei stabiler koronarer Herzkrankheit
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Bei Patienten mit stabiler KHK ist das Risiko, daß es innerhalb einer bestimmten Zeit zu einem kardiovaskulären Ereignis kommt, individuell sehr unterschiedlich. Hilfreich wären deshalb Biomarker, die frühe Warnsignale für drohende Ereignisse abgeben können.
Nach Ergebnissen neuer Studien scheint das natriuretische Peptid NT-proBNP für eine Risikoabschätzung nicht nur bei Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom, sondern auch bei stabiler KHK von Nutzen zu sein.
Nach mechanischer (erhöhte Wandspannung) oder neurohumoraler Stimulation setzen Herzmuskelzellen die Hormonvorstufe Pro-BNP frei, aus der durch enzymatische Spaltung sowohl das aktive Hormon BNP als auch inaktives NT-proBNP gebildet werden. Für die Messung beider Marker-Peptide stehen in Deutschland inzwischen Testsysteme zur Verfügung.
Natriuretische Peptide haben sich in der Diagnostik der Herzinsuffizienz und beim Therapiemonitoring als hilfreich erwiesen. In Studien konnten sie ihre prognostische Aussagekraft auch bei akutem Koronarsyndrom und nach Myokardinfarkt unter Beweis stellen.
Eine dänische Arbeitsgruppe hat in einer neuen Studie untersucht, ob sich mit Hilfe von NT-proBNP als Risikomarker auch bei stabiler KHK diejenige Gruppe von Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit in naher Zukunft ein tödliches Ereignis erleiden, noch besser eingrenzen läßt (N Engl J Med 2005; 352: 666).
Bei 1034 zur Koronarangiographie überwiesenen Patienten mit Anzeichen für eine KHK haben die Forscher zu Beginn eine NT-proBNP-Messung (Elecsys® proBNP, Roche) vorgenommen. Diese Patienten sind dann über einen medianen Zeitraum von neun Jahren mit Blick auf die Gesamtsterblichkeit nachbeobachtet worden. In dieser Zeit starben 28 Prozent aller Studienteilnehmer.
Erhöhte NT-ProBNP-Werte prädiktiv für erhöhte Mortalität
Im Vergleich zu Gestorbenen hatten Patienten, die überlebten, signifikant niedrigere NT-proBNP-Werte. Je nach Höhe der initialen Biomarkerspiegel wurden die Patienten in vier Subgruppen (Quartile) aufgeteilt. Im Vergleich zu Patienten mit NT-proBNP-Werten in der untersten Quartile war die Gesamtsterblichkeitsrate bei Patienten mit Werten in der höchsten Quartile um den Faktor 2,4 erhöht. Auch bei KHK-Patienten mit normaler linksventrikulärer Auswurffraktion erwies sich NT-proBNP als Marker mit hoher prognostischer Aussagekraft.
Dabei handelt es sich um eine additive prognostische Information, die unabhängig ist vom bereits berücksichtigten Einfluß anderer Variablen auf die Prognose, wie wie Alter, Geschlecht, familiäre KHK-Belastung, KHK-Schweregrad, Hypertonie, Diabetes, Rauchen oder Lipidspiegel, betonen die Forscher.
Bestätigt werden diese Ergebnisse durch Daten der kurz zuvor veröffentlichten AtheroGene-Studie (Eur Heart J 2005; 26: 241). Ein Forscherteam an der Uniklinik Mainz hat in dieser Studie bei 904 KHK-Patienten die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse in Abhängigkeit von den Ausgangs-NT-proBNP-Spiegeln analysiert. Trotz der deutlich kürzeren Nachbeobachtungsdauer von im Median zwei Jahren erwies sich das natriuretische Peptid auch hier bei stabiler KHK als unabhängiger Prädiktor künftiger kardiovaskulärer Ereignisse.
Mögliche Hilfe für gezielte und dem Risiko angepaßte Therapie
Diese Ergebnisse zwingen ebenso wie andere neuere Forschungsbefunden dazu, die pathophysiologischen Prozesse, die zur verstärkten Freisetzung natriuretischer Peptide aus Kardiomyozyten führen, zu überdenken. Bisher ging man davon aus, daß die aus einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion resultierende Zunahme der myokardialen Wandspannung der dominierende Stimulus ist.
Nach den jetzt vorliegenden Daten ist anzunehmen, daß Myokardischämien per se - also auch unabhängig von damit verbundenen Störungen der Ventrikelfunktion - die Freisetzung natriuretischer Peptide stimulieren. Welche Mechanismen dabei im Einzelnen wirksam sind, bleibt noch zu klären.
Bei akutem Koronarsyndrom werden Biomarker wie Troponin inzwischen verstärkt für die Risikoabschätzung und darauf abgestimmte Therapieentscheidungen genutzt. Auch im breiten Spektrum der Patienten mit stabiler KHK könnten prognostisch aussagekräftige Biomarker eine Möglichkeit bieten, Patienten mit hohem Risiko zu identifizieren und gezielt zu behandeln.
Auf die möglicherweise wenig effiziente Behandlung von Patienten mit niedrigerem Risiko ließe sich dann kostensparend verzichten. Noch allerdings bedarf es klinischer Studien, um die Strategie einer durch Risikomarker geleiteten Therapie bei stabiler KHK auf eine solide wissenschaftliche Basis zu stellen.
