Stresstest oder CT bei Verdacht auf ACS?

ST. LOUIS. Bei akutem Thoraxschmerz ohne klinische Ischämiezeichen im EKG und normalem Troponintest gibt es nach einer Post-hoc-Analyse der ROMICAT-II-Studie keinen Grund, zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms (ACS) ein Koronar-CT (CCTA) und/oder einen Belastungstest zu machen. Patienten, bei denen in der Notaufnahme auf diese Untersuchungen verzichtet wurde, hatten kein erhöhtes Risiko für ein nicht erkanntes ACS. Sie blieben aber länger im Krankenhaus, hatten eine höhere Strahlenbelastung und verursachten mehr Kosten.

In ROMICAT-II war ursprünglich bei 1000 Patienten mit akutem Thoraxschmerz ohne Ischämiezeichen unter randomisierten Bedingungen geprüft worden, ob es im Vergleich zum herkömmlichen Vorgehen von Vorteil ist, wenn routinemäßig eine CCTA gefahren wird. Die Studie war negativ ausgefallen.

Ärzte der Washington University School of Medicine in St. Louis haben auf Basis der ROMICAT-II-Daten nun geprüft, ob nichtinvasive Herzuntersuchungen in dieser Situation generell verzichtbar sind (JAMA Intern Med 2017; online 14. November). Dabei berücksichtigten sie, dass von den Patienten der Kontrollgruppe 382 während der Indexnotaufnahme einem Belastungstest unterzogen und daher nur 118 ausschließlich klinisch untersucht worden waren.

Nur klinisch untersuchte Patienten (Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Troponintest) konnten das Krankenhaus früher verlassen (20 vs. 28 Stunden). Sie erhielten bis Tag 28 signifikant weniger Untersuchungen, insbesondere weniger CCTA (2 Prozent vs. 11 Prozent) und hatten damit auch eine signifikant niedrigere Strahlenbelastung (median 0 vs. 9,9 mSv).

In keiner der beiden Gruppen wurde ein ACS übersehen, schwere kardiale Ereignisse (Tod, Herzinfarkt, instabile Angina oder dringende Revaskularisierung) waren ähnlich häufig. Auch bei der Häufigkeit von Wiedervorstellungen in einer Notaufnahme gab es keine Unterschiede. Die Kosten fielen dementsprechend in der nur klinisch untersuchten Gruppe geringer aus, über 28 Tage hinweg wurden 300 Dollar eingespart. Das Ergebnis hatten die Studienautoren um Samuel W. Reinhardt so erwartet. Sie betonen, dass mit CCTA und Belastungsuntersuchungen zwar eine KHK, aber kein ACS diagnostiziert werden kann. "Das Ziel der Untersuchungen in der Notaufnahme ist aber nicht die Diagnose einer KHK, sondern der Ausschluss eines ACS." Die Ergebnisse ihrer und anderer Untersuchungen würden nahelegen, dass dieses Ziel durch nichtinvasive Untersuchungen nicht erreicht werde.

Einschränkend weist das Team um Reinhardt darauf hin, dass die beiden verglichenen Gruppen nicht randomisiert waren und trotz nachträglicher Adjustierungen möglicherweise Unterschiede aufgewiesen hätten. Außerdem sei mit 28 Tagen die Nachbeobachtungszeit relativ kurz gewesen.(bs)