Direkte orale Antikoagulanzien
Vorteile bei Venenthrombose
Ärzte können bei einer akuten venösen Thromboembolie (VTE) inzwischen auf mehrere Therapiestrategien zurückgreifen. Sie scheinen zwar alle ähnlich effektiv die Venen freizuhalten, DOAK verursachen aber weniger Blutungen.
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Sonografie bei Unterschenkelthrombose.
© Dr. Matthias Eberhardt / Arteria Photography
OTTAWA. Die Optionen zur Akuttherapie bei VTE reichen von unfraktioniertem Heparin (UHF) über niedermolekulare Heparine (NMH) und den selektivem Faktor-Xa-Hemmer Fondaparinux bis zu den neuen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK).
Bisher wird in den Leitlinien primär eine mindestens fünftägige Behandlung mit NMH oder Fondaparinux empfohlen, ergänzt um eine möglichst frühe Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA).
Im Gegensatz zur Therapie mit UFH sind mit dieser Strategie weniger Laborkontrollen nötig, sie gilt als sicherer, und zudem gibt es damit auch weniger Probleme bei der Dosisanpassung.
Nach der Zulassung neuer DOAK kann sich jedoch ein anderes Bild ergeben. Die neuen Medikamente werden aber in vielen Empfehlungen noch nicht berücksichtigt.
Breite Datenbasis für NMH-Therapie
Ein Team um Dr. Lana Castellucci aus Ottawa hat daher versucht, sich aus der vorhandenen Literatur ein Bild zu machen, welche Strategien bei akuter VTE am ehesten zu empfehlen sind (JAMA 2014; 312: 1122). Die Ärzte fanden 45 Studien, in denen mindestens zwei Ansätze miteinander verglichen wurden.
Die meisten der Vergleichsstudien - insgesamt 22 - gab es zwischen NMH und UFH plus jeweils einer Sekundärprophylaxe mit VKA.
Unterm Strich offenbarten sich mit der UFH-Therapie in diesen Studien 42 Prozent mehr VTE-Rezidive und 19 Prozent mehr schwere Blutungen binnen drei Monaten, wobei nur die Rezidivrate signifikant erhöht war. Die Empfehlungen, möglichst mit NMR statt UFH zu behandeln, stehen also auf einer breiten Datenbasis.
19 Studien prüften, ob NMH auch alleine genügen. Das war aber nicht der Fall. So traten damit zwar weniger Blutungen auf als bei einer Behandlung mit zusätzlichem VKA oder bei einer Therapie mit UHF plus VKA, die Rate von Lungenembolien war aber zwei- bis vierfach höher. Auf VKA sollten Ärzte bei der Therapie mit NMH folglich nicht verzichten.
Deutlich dünner sieht die Datenlage bei allen anderen Vergleichen aus. Hierzu gab es jeweils nur ein bis zwei Studien.
Die Kombination Fondaparinux plus VKA erwies sich dabei als ähnlich wirksam und sicher wie NMH plus VKA, auch schien diese Strategie Rezidive besser zu verhindern als UFH plus VKA. Soweit steht die Analyse von Castellucci also gut im Einklang mit den bestehenden Leitlinien.
Weniger Blutungen
Spannend wird es nun bei der Betrachtung der DOAK-Studien. Hier schauten sich die Autoren der Analyse ausschließlich Vergleiche gegen die Standardtherapie NMH plus VKA an.
Danach kommt es bei einer alleinigen Therapie mit Rivaroxaban oder Apixaban zu signifikant weniger Blutungen - die Raten waren im Verglich zur Standardtherapie um 50 bis 70 Prozent reduziert. Auch deutete sich eine etwas bessere Rezidivprophylaxe an, wenngleich die Unterschiede hier nicht signifikant waren.
Nicht ganz so gut reduzierte die Kombination von NMH plus Dabigatran oder NMH plus Edoxaban das Blutungsrisiko im Vergleich zur Standardtherapie, allerdings scheint die Edoxaban-Kombi besonders gut das Lungenembolierisiko zu senken: Die Rate war um 40 Prozent niedriger als mit der NMH-VKA-Kombination.
Fazit: Mit Ausnahme der Kombination UFH plus VKA lassen sich mit allen Strategien VTE-Rezidive ähnlich gut verhindern, mit alleiniger Rivaroxaban oder Apixaban-Therapie sinkt zudem noch das Blutungsrisiko.
Rein rechnerisch war das Blutungsrisiko unter Apixaban-Monotherapie sogar signifikant geringer als mit NMHDOAK-Kombinationen, jedoch sollte man bei der Interpretation solcher Zahlen vorsichtig sein, da es keine direkten Vergleichsstudien zwischen den einzelnen DOAK-Strategien gibt. (mut)
