Wer sind eigentlich diese PrEPer?

Neu-Isenburg. Als „Safer Sex 3.0“ wird der HIV-Schutz mithilfe der Präexpositionsprophalyse (PrEP) bezeichnet, die „Pille davor“ neben Kondomgebrauch und dem HIV-Schutz durch die antiretrovirale Therapie. Eine graduelle Wertung dieser Einzelmaßnahmen ist damit ausdrücklich nicht verbunden.

In der positiven Bewertung der PrEP als ein Instrument der Prävention von HIV-Neuinfektionen sind sich die WHO und Gesundheitsbehörden weltweit einig. Seit September 2019 erstatten die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in Deutschland die PrEP und – das ist wichtig – auch die damit verbundenen Kosten für die regelmäßigen Tests auf HIV (alle drei Monate) und weitere sexuell übertragbare Krankheiten (STI).

Außerdem erstattet werden die Nierenfunktionsprüfung, da das orale Kombinationspräparat Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil (TDF/FTC) potenziell nephrotoxisch ist und nur von Nierengesunden eingenommen werden soll.

Für wen ist PrEP eine Option?

Empfohlen wird die PrEP für HIV-negative Menschen mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko. Das sind in erster Linie Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) und serodiskordante Paare mit HIV-positiven Partnern ohne antiretrovirale Therapie (ART) oder in der Anfangsphase einer ART.

Hinzu kommen unter bestimmten Voraussetzungen injizierende Drogengebraucher und andere Menschen, für die ein individuell substanzielles Risiko besteht. Das können zum Beispiel Sexarbeiterinnen sein, für die in der deutsch-österreichischen PrEP-Leitlinie allerdings keine allgemeine Empfehlung ausgesprochen wird.

Laut dieser Leitlinie soll die PrEP als kontinuierliche einmal tägliche Einnahme von TDF/FTC erfolgen. Allerdings könne im Einzelfall auch die intermittierende, anlassbezogene Einnahme erwogen werden (PrEP on demand). Dabei werden zwei Tabletten TDF/FTC zwei bis 24 Stunden vor geplantem Sexualkontakt eingenommen sowie jeweils eine Tablette nach 24 und nach 48 Stunden (IPERGAY-Schema).

Welche Effekte die PrEP hat, wird in einer begleitenden Studie („PrApp“) unter Leitung des Robert-Koch-Instituts (RKI) geprüft. Im Frühjahr 2018 und im Frühjahr 2019 – also vor Einführung der GKV-finanzierten PrEP – waren Anwender befragt worden. Derzeit läuft die dritte Befragungswelle.

Erste Ergebnisse bei über 2000 Anwendern deuten darauf hin, dass fast drei von vier Befragten sich das Medikament vom Arzt verschreiben lassen, berichten Dr. Uwe Koppe vom RKI und seine Kollegen (JIAS 2019; 22:e25395). Etwa 17 Prozent der PrEP-Anwender haben das Medikament, Stand Sommer 2018, noch auf informellem Wege bezogen, also über das Internet, von Freunden oder auf anderen, nicht offiziellen Wegen.

„Wir hoffen, dass mit der Kostenübernahme durch die GKV weitere Barrieren für den Zugang für PrEP fallen und die Anwender zum Arzt gehen“, sagte Koppe im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“. Denn wer sich das Medikament auf informellen Wegen verschafft, betreibt PrEP eher anlassbezogen und wird sich wahrscheinlich weniger oft auf HIV und STI testen lassen.

Hohe Adhärenz bei den Tests

Eine Hürde könnte sein, dass HIV-Schwerpunktpraxen und Ärzte, die berechtigt sind, PrEP zu verordnen, nicht in allen Regionen Deutschlands leicht zu erreichen sind. Genaueres zu diesen und weiteren offenen Fragen wird man in etwa einem Jahr wissen, wenn die Ergebnisse der dritten Befragungswelle und des Evaluationsprojekts EVE-PrEP vorliegen, in dem die Einführung der PrEP als Leistung der GKV evaluiert wird. In die dritte Befragungswelle der PrApp-Studie werden nach Angaben von Koppe auch Nichtanwender, PrEP-Anwender ohne Krankenversicherung und Sexarbeiterinnen einbezogen.

Die gute Nachricht lautet, dass die PrEP-Anwendung in Deutschland mit einer hohen Adhärenz in Bezug auf das infektiologische Screening einhergeht. „Wir konnten zeigen, dass 73 Prozent aller Befragten sich regelmäßig auf HIV und 77 Prozent auf STI testen lassen“, so Koppe. Wohlgemerkt: Diese Daten stammen noch aus der Zeit, als die Begleittests selbst bezahlt werden mussten.

Die weniger gute Nachricht ist, dass die Kondomanwendung zurückgeht, so Erfahrungen aus Australien und den USA, wo die PrEP bereits seit einigen Jahren zugelassen ist. In der RKI-Studie gaben 50 Prozent der Befragten an, unter PrEP Kondome seltener zu benutzen als zuvor, 21 Prozent beendeten den Kondomgebrauch vollständig.

Dass TDF/FTC nicht vor anderen STI schützt, gehört zum Aufklärungsgespräch dazu. Im Moment, so Koppe, gebe es keine Hinweise darauf, dass die STI-Rate bei PrEP-Anwendern zunehme. „Das müssen wir im Auge behalten.“