„EvidenzUpdate“-Podcast

Antikörper-Therapien gegen frühe COVID? Besser abwarten und impfen!

Nicht nur Impfstoffe, auch mehr und mehr Arzneien werden gegen COVID-19 zugelassen – auch monoklonale Antikörper. Werden sie zum ambulanten Wundermittel? Ein „EvidenzUpdate“ über mAbs.

Denis NößlerVon Denis Nößler und Prof. Dr. med. Martin SchererProf. Dr. med. Martin Scherer Veröffentlicht:
Antikörper-Therapien gegen frühe COVID? Besser abwarten und impfen!

© Springer Medizin

Während das Impfen gegen COVID-19 wegen der Kontingentierung insbesondere bei Comirnaty® einstweilen ins Stocken kommen könnte schauen manche auf neue Therapien. Zwei monoklonale Antikörper wurden jüngst in der EU zugelassen, ein Virostatikum hat eine Notzulassung erhalten, eine weitere Kombitherapie könnte bald verfügbar sein. Nur was bringen diese Arzneien? Was wissen wir über sie? Und gehören sie ins ambulante Armamentarium?

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In dieser Episode vom „EvidenzUpdate“-Podcast schauen wir uns Casirivimab/Imdevimab (Ronapreve®), Regdanvimab (Regkirona®), Molnupiravir (Lagevrio®) und PF-07321332/Ritonavir (Paxlovid®) etwas genauer an. Und – Spoiler – ums Impfen kommen wir dennoch nicht herum. (Dauer: 36:15 Minuten)

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Schreiben Sie uns: evidenzupdate@springer.com

Transkript

Nößler: Das Coronavirus SARS-CoV-2 wird endemisch. Das erleben wir gerade besonders krass in dieser vierten Welle. Und bei manchen hilft der Impfschutz nur begrenzt. Dann braucht es Therapieoptionen. Über die wollen wir heute reden und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode vom Evidenz-Update-Podcast. Wir, das sind ...

Scherer: Martin Scherer ...

Nößler: ... Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE Hamburg. Grüß Sie in Hamburg, Herr Scherer! Hallo!

Scherer: Hallo, Herr Nößler!

Nößler: Herr Scherer, wir wollen heute über COVID-19-Therapien reden. Aber irgendwie so richtig an dem Thema Impfung kommt man ja im Moment nicht wirklich vorbei, das geht ja hoch und runter. Wenn wir mal auf die letzte Woche schauen – Sie erinnern sich vielleicht, Freitag, später Abend kam die Info, dass die Auslieferung der Biontech-Vakzine zunächst mal gedeckelt wird. Was ging Ihnen damals durch den Kopf?

Scherer: Dass es erst mal ein psychologisches und organisatorisches Desaster ist, wieder so ein Nackenschlag, das braucht man jetzt natürlich nicht. Uli Weigeldt hat sich auch gleich dazu geäußert, hat verlautbart, dass das für die Praxen natürlich ein riesiger Aufwand ist, weil die Patientinnen und Patienten jetzt plötzlich in 20er Gruppen statt wie bisher üblich in 6er Gruppen einbestellt werden müssen. Das stellt man sich immer alles so einfach vor. Aber die Damen und Herren Entscheiderinnen und Entscheider sollten vielleicht hin und wieder mal den Blick in eine Praxis wagen.

Nößler: Den Blick in eine Praxis werfen hin und wieder. Jetzt ist ja die Aussage gewesen, den Moderna-Impfstoff Spikevax, den bekommt ihr open end, in Anführungszeichen. Auch der ist natürlich limitiert, 25 Millionen Impfdosen bis Jahresende, davon ist die Rede. Aber Spikevax ist ja kein schlechter Impfstoff, ist ja auch eine mRNA-Vakzine. Ja, es gibt die Kontraindikation nach Stiko, wissen wir, erst ab 30 verimpfen. Aber ansonsten, die Impfstoffart ist dieselbe wie Comirnaty von Biontech. Eigentlich kann das nicht passieren, dass in der jetzigen Kommunikation seit Freitag da vielleicht ein Impfstoff droht, unter die Räder zu kommen?

Scherer: Eigentlich ein guter Impfstoff, das wissen Sie und ich, das wissen auch viele andere da draußen. Aber es gibt eben auch viele Menschen, in deren Köpfen die Verunsicherung sehr groß ist. Das ist genau das Problem, dass hier wieder völlig ungerechtfertigt ein sehr wirksamer Impfstoff – Sie sagen es – unter die Räder gerät oder schlechtgeredet wird. Für die Praxen bedeutet das noch mal ein hoher Erklärungsaufwand. Und es ist sicher davon auszugehen, dass Patientinnen und Patienten dann absagen, wenn sie wissen, sie kriegen jetzt nicht das in Anführungszeichen gute Biontech, sondern das – wie soll ich sagen – Mittel zweiter Wahl, wie es dann völlig ungerechtfertigt für viele auch konnotiert ist.

Nößler: Ist eine Frage der Kommunikation, liegt vielleicht auch schon einige Monate zurück, wo diese Kommunikation so begonnen hat. Auch das kann man ja irgendwann noch mal rekapitulieren. Wenn wir auf diese Moderna-First-Entscheidung schauen, es wird ja dort kritisiert, dass die Praxisabläufe, die sich jetzt über viele Monate eingestellt haben – Sie haben es schon angedeutet – ändern müssen dadurch. Wir haben eine andere Dosierung. Wenn man es aber anders sieht, mit Blick auf die Dosierung, in so einem Fläschchen Spikevax sind zehn normale Dosen drin, statt sechs bei Biontech. Das sind für die Booster-Impfungen bei der mRNA-Vakzine von Moderna immerhin 20 Dosen in einem Fläschchen. Wird ja nur mit der halben Dosis geboostert. Wäre das nicht sogar eigentlich auch ein Vorteil, wenn ich gleich so ein Fläschchen habe und kann dann 20 Leute direkt mal wegboostern?

Scherer: Wenn Sie die haben und die pünktlich kommen und das alles funktioniert, schon. Aber wenn ich zum Beispiel an unseren zusätzlichen Impftag denke, den wir nächste Woche Samstag machen – wir werden samstags immer zusätzlich impfen, wo wir nichts anderes machen. Da bestellen wir zwischen 08:00 und 13:00 Uhr 120 Menschen ein. 20 davon sind Erstimpfungen, wo ich sehr froh drüber bin. Und wenn sie dann nur Biontech verimpfen, dann ziehen sie 120 Spritzen á 0,3 Milliliter auf. Das ist relativ überschaubar. Und wenn sie jetzt – Sie haben es eben schon gesagt – ein paar Booster dazwischen haben, dann müssen sie gucken: 0,25, 0,5 Milliliter, das ist alles natürlich machbar und handhabbar, ist aber noch mal eine Denkschleife mehr und eine zusätzliche Organisationshandlung. Das ist nicht so einfach. Also kann man alles machen, aber gerade in diesen Zeiten kommt es eben auf solche kleinen Organisationsdetails auch an.

Nößler: Da liegt natürlich dann auch wieder eine Fehleranfälligkeit drin, wenn man eine Organisationsschleife mehr hat.

Scherer: Na klar. Wenn sie jetzt 120 Impfungen machen und relativ schnell durchgehen wollen, da natürlich auch eine gewisse Effizienz drin haben wollen, dann muss man schon versuchen, diese Fehlerquellen zu reduzieren. Völlig klar.

Nößler: Vielleicht zu guter Letzt, damit wir dieses Impfstoffthema an der Stelle dann noch mal abschließen können und uns auf die Therapien stürzen. Vielleicht noch eine Frage dazu, es gibt immer wieder mal – in der Szene wird das diskutiert – die Frage, ob nicht so ein heterologisches Boosterschema vielleicht auch einen immunologischen Benefit haben könnte. Da gibt es eine Preprint-Arbeit, die können wir mal verlinken. Da wurde einfach mal so ein bisschen zusammengeworfen und geschaut, wie hoch sind die Antikörper, also die Titer-neutralisierende Antikörper, wenn ich womit auf was draufboostere. Und da kommt dann immer so heraus, da gibt es so eine Grafik, die kursiert im Netz, dass, wenn man auf Biontech draufboostert mit Moderna, die Zahl, die Menge der neutralisierenden Antikörper einfach sehr viel höher ist. Was halten Sie von solchen Überlegungen oder speziell auch von dieser Arbeit?

Scherer: Es ist völlig unklar, was diese Titer dann wirklich klinisch bedeuten. Wir lieben es, natürlich auf diese Titer zu blicken und dann haben wir wieder Zahlen. Und es gibt immer auch wieder Leute, die Antikörperbestimmungen veranlassen. Dann kommen die Patientinnen und Patienten zu uns und fragen, was sie dann klinisch bedeuten. Also solche Erwägungen sind völlig zulässig, aber bringt alles nichts, wenn man uns in der Prätiterphase, sage ich mal, immer wieder ein Bein stellen, wenn wir Organisationschaos haben und Verunsicherung. Da kann man noch so gut überlegen, was ist jetzt hier titermäßig wirksamer. Ich glaube, im Augenblick kommt es wirklich darauf an, dass wir schnell sind, dass wir effizient sind. Wir haben gute Impfstoffe und damit ist es eigentlich auch erst mal für mich in Ordnung. Also da bin ich ganz pragmatisch und es ist ein Hinweis, was Sie sagen. Aber ist für mich noch lange kein Beleg.

Nößler: Aber ein hoher Antikörpertiter macht noch lange keine Mortalitätsrisikoreduktion. Das ist mal die Ansage an der Stelle.

Scherer: So könnte man es auch sagen.

Nößler: Vereinfacht zusammengefasst. Soweit zum Thema Impfung, Herr Scherer. An dieser Stelle vielen Dank schon mal.

Scherer: Vereinfacht zusammengefasst ist gut. Ich dachte eigentlich, dieses Mal hatte ich die einfachen Worte benutzt. Und Sie haben dieses Begriffsungetüm von Mortalitätsreduktion. Aber ich glaube, die Leute wissen, was gemeint ist.

Nößler: Ja, genau. Also Verzeihung dann an dieser Stelle. Jetzt wollen wir aber mal auf das tatsächlich entscheidende Thema gucken, den Nukleus, wenn man so will, dieser heutigen Episode, nämlich die Frage nach therapeutischen Optionen gegen COVID-19. Und da sind ja in der Tat in den letzten Tagen/Wochen ein paar zugelassen worden und es wird welche geben, die das bald sein könnten. Und in genau dieser Reihenfolge wollen wir uns mit vier solchen Arzneien mal beschäftigen. Der Erste dieser Vertreter ist – jetzt versuche ich das mal richtig auszusprechen – Ronapreve, von der Firma Regeneron wird das entwickelt und vermarktet. Das ist, Herr Scherer, eine Mixtur von zwei Antikörpern gleich, Casirivimab und Imdevimab. Das sind beides Antikörper, die einfach an ein Teil des Spike-Proteins des Virus andocken, wenn ich das richtig verstanden habe. Und damit quasi einfach die Eintrittspforte des Virus in die Wirtzelle belegen. Das gibt es als i.v. und subkutan. Und wie gesagt, 12.11. ist es zugelassen zur Behandlung von COVID-19-Patienten, die noch nicht sauerstoffpflichtig sind, aber ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf haben. Noch nicht sauerstoffpflichtig klingt, als könnte das auch schon klinisch prästationär interessant sein. Und interessant, in der Zulassung wird auch die Präexpositionsprophylaxe und die Postexpositionsprophylaxe erwähnt. Was wissen wir im Detail darüber, über dieses Arzneimittel, Herr Scherer?

Scherer: Also dass das Eiweiße, Proteine sind, monoklonale Antikörper gegen das Cornavirus, die biotechnologisch nachgebildet wurden. Also Casirivimab und Imdevimab sind zwei rekombinante, humane, monoklonale IgG1-Antikörper. Und die wurden mit rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters hergestellt. Es gibt ja immer wieder Leute, die sagen: Hilfe, Biontech, Chemie und so weiter. Ich hatte heute wieder eine schwangere Patientin an der Grenze zum dritten Trimenon, die hat Angst vor der Impfung: alles Chemie, alles Gift. Also wenn man sich das noch mal klarmacht, wie diese Mittel entstehen, dann ist das eigentlich auch Gentechnik pur. Das darf man nie vergessen.

Nößler: Ich habe, Herr Scherer, die Tage gehört von jemandem auf so einer Antiimpfdemo in Österreich in Wien, der sagte, er ist Veganer und deswegen nimmt er diesen Impfstoff nicht. Das hatte ich auch so ein bisschen an den Haaren herbeigezogen empfunden.

Scherer: Er hatte dann mit dem chinesischen Hamster wahrscheinlich auch seine Probleme. Also Casirivimab und Imdevimab, die sind dann auch für Menschen, die eine bestätigte COVID-19-Erkrankung haben, die einen bestätigten positiven Test haben, die ein hohes Risiko haben für einen schweren Verlauf. Und das ist wirklich nichts, was man einfach so einnimmt. Das kann Allergisierung machen. Das ist etwas für wirklich besonders gefährdete Menschen. Also keine Alternative zur Impfung und wirklich nichts für Querdenker A oder Querdenker B. Das muss man sich wirklich vergegenwärtigen und vielleicht auch den Menschen so vermitteln.

Nößler: Also das könnte, wenn ich das so schon richtig raushöre, für Personen interessant sein, für die eine klare Kontraindikation für die Impfung vorliegt, bei denen könnte es eine Option sein. Die Frage wäre natürlich dann – Sie haben es schon angedeutet – Adverse Events, es gibt ja durchaus Nebenwirkungsrisiken. Aber auch klinische Wirksamkeit. Weiß man überhaupt, was das bringt.

Scherer: Ich würde es noch ein kleines bisschen schärfen. Über diese Kontraindikationen wird häufiger mal geredet für eine Impfung. Da muss man, glaube ich, ziemlich lange nach suchen, bis man wirklich auf so eine Kontraindikation stößt, vielleicht bei einer wirklich starken individuellen Unverträglichkeit. Aber das Problem ist gar nicht so sehr die Kontraindikation für eine Impfung, sondern der Aufbau eines Immunschutzes. Also es gibt ja Menschen, die aufgrund einer Vorerkrankung oder eine Begleittherapie nicht in der Lage sind oder deren Immunsystem nicht in der Lage ist, ein Impfschutz aufzubauen nach der Impfung, wo sozusagen die Impfung ins Leere läuft. Und das wäre so eine Indikation, auf jeden Fall. Oder tatsächlich Hochrisikopatienten, die dann ungeimpft sind, wo man früh genug dran ist. Aber zur Wirksamkeit kann man sagen, dass die Daten, die dazu vorliegen, jetzt nicht unbedingt dem entsprechen, was ich gerne so habe, wenn ich einen Artikel lese, so einen schönen Report mit viel Methodik, Intention-to-Treat-Analyse und Stichprobenbeschreibungen. Also das haben wir so nicht. Wir haben so ein bisschen nackte Daten, sage ich mal. Und Sie verlinken das bestimmt auch in den Shownotes, nehme ich an.

Nößler: Natürlich. Das sind die Zulassungsdaten von der EMA.

Scherer: Jawohl.

Nößler: Aber jetzt rein von den vorliegenden Daten – ist es was, was Sie jetzt beeindruckt?

Scherer: Es zeigt schon, dass das eine Therapieoption ist, die für ganz bestimmte ausgewählte Menschen in Betracht kommt. Es gibt ein Review zu diesem Thema vom Juni, auch zu monoklonalen Antikörpern. Auf dieser Basis haben wir dann auch unsere kritischen Verlautbarungen der DEGAM gemacht. Und ich habe selber bis vor Kurzem noch, als mir diese Daten noch nicht vorlagen, mich sehr zurückhaltend dazu geäußert. Aber jetzt muss man eigentlich schon sagen, dass es für ganz ausgewählte Patienten – nicht für die große Masse der Patienten und wirklich auch nur für die Postexpositionsprophylaxe derer, die nach der Impfung keinen wirksamen Schutz erhalten – schon infrage kommt. Das kann man schon sagen.

Nößler: Da reden wir beispielsweise auch über Menschen mit einer krassen Immundefizienz.

Scherer: Ganz genau. Oder die eine Chemotherapie kriegen oder Cetuximab oder so.

Nößler: Verstehe. Also, alle, bei denen das Immunsystem – „alle“ in Anführungszeichen, ist wahrscheinlich schon wieder viel zu weit gegriffen – Menschen, bei denen das Immunsystem stark kompromittiert ist, entweder aus krankheitlichen Gründen oder therapeutischen Gründen. Und dann vermute ich aber auch richtig, Herr Scherer, würden Sie dieses Arzneimittel jetzt auch so gar nicht unbedingt im ambulanten Setting sehen, oder?

Scherer: Das ist immer noch sehr schwer. Es gibt ja jetzt dann doch die unterschiedlichen Applikationswege. Aber das ist dann auch jetzt nicht unbedingt so einfach zu beschaffen über die Apotheke. Das muss man erst mal sich besorgen. Und dann braucht man eine Überwachung. Also das sehe ich schon eher im Klinik-Kontext.

Nößler: Ich kenne einen Hausarzt aus dem Südosten der Republik. Der fährt in der Tat in die nächstgelegene Krankenhausapotheke und holt sich solche Antikörper, um damit seine COVID-19-Patienten irgendwie zu behandeln. Also auch das soll es geben. Wir wissen ja, für diese Antikörper zahlt der Steuerzahler im Moment. Die kauft der Bund zentral ein. Und die werden dann in Anführungszeichen kostenfrei über die Krankenhausapotheken zur Verfügung gestellt. Dann schauen wir uns vielleicht noch eine andere Substanz an, die so ein bisschen ähnlich funktioniert, auch am 12.11. zugelassen in der EU, das ist Regkirona von Celltrion. Ich gebe zu, diese Firma war mir gar kein Begriff bis dahin. Regeneron kannten wir ja schon. Auch das Teil funktioniert so ähnlich wie Ronapreve. Das ist ein Antikörper, der an das Spike-Protein bindet. Der heißt Regdanvimab. Und der ist einzig zur i.v.-Gabe zugelassen, auch bei Erwachsenen ohne Sauerstoffgabe und die ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf haben. Wobei da nicht dezidiert die PEP oder die PrEP erwähnt sind. Herr Scherer, was können wir über Regkirona sagen?

Scherer: Das waren auch ungefähr zwei gleichgroße Gruppen, so um die 440, einmal die Regdanvimab-Gruppe, einmal die Placebo-Gruppe. Ein bisschen anderer Endpunkt. Der Endpunkt war der Anteil der Patientinnen und Patienten mit klinischen Symptomen, die wirklich auch eine Krankenhauseinweisung brauchen, das sind wirklich sehr Kranke mit Sauerstofftherapie und dann auch einer erhöhten Mortalität. Da waren das 14 von 446 in der Verumgruppe und 48, also dreimal so viel, von 434 in der Placebo-Gruppe. Also auch hier eine Option, sicherlich für ausgewählte Patienten.

Nößler: Und wahrscheinlich das gleiche Klientel wie eben.

Scherer: Auch ein Risikoklientel und auch eher etwas für das Krankenhaus.

Nößler: Kann man denn bei den beiden Substanzen, die wir jetzt hatten, irgendwas über das Sicherheitsprofil sagen? Was wissen wir über Sidefacts, über unerwartete Arzneimittelwirkungen? Ich meine, das sind Antikörpertherapien, die können ja schon reinknallen im negativen Sinne.

Scherer: Die können schon auch zu einer Allergisierung führen. Das kann da schon auch zu Anaphylaxien kommen, sehr häufig waren Empfindlichkeiten an der Injektionsstelle. Und das sind schon Therapien, die dann auch eine Überwachung brauchen. Also der Hausarzt, der extra in eine Klinik-Apotheke fährt, sich das Zeug holt, sich dann wirklich Mühe gibt, die Praxis dann umstellt und das alles in seiner Praxis hinkriegt – Hut ab. Das ist also wirklich aller Ehren wert. Aber das ist dann noch mal wirklich ein Aufwand und auch noch mal eine Verantwortung. Das ist toll, wenn das einige Kollegen hinkriegen. Aber das wird man in der Breite der primärärztlichen Versorgung nicht umsetzen können.

Nößler: Kennt man ja auch bei der Infusionstherapie von Infliximab und Co. Da ist ja auch doch längere Überwachung mit dabei in der Regel bei den Betroffenen.

Scherer: Ja.

Nößler: Also auch hier im Prinzip eher vergleichbar im weitesten Sinne. Interessant hier beide Substanzen, die eben direkt das Virus quasi behindern, die am Spike-Protein andocken, die das Eindringen in die Wirtzelle und damit letztlich auch das Vermehren der Viren verhindern soll. Jetzt schauen wir mal, es gibt ja, Herr Scherer, so eine Fachgruppe COVRIIN, heißt die. Die ist beim RKI angesiedelt. Also ist vielleicht falsch, beim RKI angesiedelt – berät das RKI und gibt quasi intensivmedizinische, notfallmedizinische Hilfestellungen aus infektiologischer Sicht. Und die haben – das werden wir auch verlinken – eine Therapieübersicht. Die wird regelmäßig aktualisiert. Es gibt dazu auch so eine Art Flowchart, wie so eine Therapie je nach Verlauf aussehen könnte. Und da nennen die tatsächlich diese Antikörper relativ früh. Und da schreiben sie, dass monoklonale neutralisierende Antikörper, also die, über die wir gesprochen haben, eben auch schon im ambulanten Setting zum Einsatz kommen würden, bei gerade asymptomatischen Personen oder jenen mit milder Symptomatik. Jetzt habe ich Sie so verstanden, dass diese Substanzen für das Trinkwasser eher nicht sind. Und Sie haben aber auch gesagt, wahrscheinlich eher eine Substanz für das Zentrum, oder?

Scherer: Für Zentren meinen Sie, für spezialisierte Zentren.

Nößler: Die spezialisierten Zentren, Ambulanzen, so was in der Richtung.

Scherer: Genau, weil eben die klinischen Abläufe, die Organisationsabläufe, die Beschaffung, das muss ja dann auch alles aus einem Guss sein. Da muss man auch erst mal drauf eingestellt sein.

Nößler: Gut. Dann haben wir da quasi so ein bisschen ein Gegenentwurf dazu. Jetzt schauen wir, Herr Scherer, auf zwei Substanzen, die vielleicht demnächst dann auch irgendwie ganz offiziell im Armamentarium ankommen könnten. Zunächst haben wir uns rausgepickt, das hat der eine oder andere schon längst gehört, das ist das Virostatikum Molnupiravir von MSD. Und das hat sogar schon einen Markennamen, das nennt sich Lagevrio. Das ist ein Protrakt für Nukleosid-Analogon, das dann bekanntermaßen zu Erbgutfehlern beim Replizieren der Virus-RNA führt. Und damit ist das Virus dann futsch und kann sich nicht vermehren. Immerhin, das Ganze liegt als Kapseln vor. Ist also ein orales Arzneimittel. Da würde mich jetzt Ihre Einschätzung mal interessieren, Herr Scherer.

Scherer: Da liegen Zwischenergebnisse der Hauptstudie vor. Die Therapie wurde begonnen fünf Tage nach Beginn der Symptome. Einmal die Verumgruppe mit Lagevrio, einmal die Placebo-Gruppe. Beides so 380 Patientinnen und Patienten. Und der Endpunkt war auch wieder Krankenhauseinweisung oder Tod. 28 von 385 in der Verumgruppe, 53, also doppelt so viel in der Placebo-Gruppe. Auch hier erst mal Plus für Verum. Aber auch da muss man sagen, die Daten, der Report, ich habe mir den angeguckt, Sie werden ihn wieder verlinken, ohne Stichprobenbeschreibung, völlig unklar, wie die Komorbiditäten auf die beiden Gruppen verteilt sind. Die wurde ausgewertet, die wurde analysiert, Intention-to-Treat und so weiter. Das sind alles so Details, in die wir Wissenschaftler dann doch verliebt sind, um schon auch einschätzen zu können, ob die Schlussfolgerung, die man dann macht, Corona-Pille super, toll, ob die dann auch wirklich haltbar sind. Also diese Kontextinfo und diese wissenschaftliche Begleitmusik, die fehlt im Augenblick noch. Und dann würde ich gerne dann auch mal den ausführlichen Report sehen. Teuer ist es natürlich auch. Das kostet umgerechnet 600 Euro eine Behandlung. Jetzt gibt es natürlich auch wieder Euphoriker, die sagen: Ja, wenn man bedenkt, wochenlanger Aufenthalt auf der Intensivstation, wie teuer das wäre und das Medikament bewahrt einen vielleicht davor, dann sind die 600 Euro allemal gerechtfertigt. Aber es gibt natürlich schon auch – Sie haben das Wirkprinzip angesprochen – da gibt es natürlich auch erhebliche Bedenken, Stichwort Chemie, muss man wirklich mal sagen, also Molnupiravir wird vom Virus irrtümlich in dessen Erbgut eingebaut und sorgt da natürlich für viele Mutationen. Und dann vermehrt sich das Virus, dann entstehen Varianten und die gehen dann zugrunde. Und das ist auf der einen Seite natürlich ein Mechanismus, der potenziell eine ziemliche Wirksamkeit auch verursacht. Und auf der anderen Seite gibt es dann auch große Bedenken, dass es mutationsfördernd sein kann, dass das folgenreiche Nebenwirkungen für Menschen haben kann und natürlich Erbgutschäden bei Föten machen kann. Also das ist ein wirklich fruchtschädigendes Potenzial, wo man ziemlich aufpassen muss. Deshalb hätte ich da jetzt erst mal riesen Respekt und würde mir das alles noch mal in Ruhe angucken. Also die neue supertolle Corona-Pille ist es für mich noch nicht.

Nößler: Und zur Teratogenität weiß man sicherlich noch gar nichts so im Detail.

Scherer: Eben, ja.

Nößler: Was ich noch durchaus spannend fand – also wir wissen alle, Molnupiravir, das ist ja doch breit durch die Medien gegangen, auch in der Publikumspresse sehr breit und sehr früh schon rezipiert worden. Was ich interessant fand in den bis dato von der EMA bekanntgegebenen Daten, wie gesagt, das sind alles Informationen, die wir überwiegend über die regulatorischen Behörden bekommen haben. Das ist zusammengefasst aus denen vorliegenden Rohdaten. Die haben natürlich die Kenntnis. Aber es gibt noch keine wirklich großen Phase-3-Daten, die jetzt publiziert wäre. Sonst hätten wir uns die natürlich angeschaut. Was ich dennoch interessant fand, Herr Scherer, bei Molnupiravir, dieser Vergleich dieser beiden Gruppen jeweils 380, Sie haben gesagt, kam schon raus, unter Verum starb niemand, zumindest in dem Nachbeobachtungszeitraum. Und in der Placebo-Gruppe sind acht gestorben. Also das ist schon eine Nummer, oder?

Scherer: Ja, das ist schon erst mal eine Nummer, acht zu null. Null Todesfälle bei Verum, acht bei Placebo. Da denkt man: Mensch, das Medikament darf man niemandem vorenthalten. Aber das ist eben das Problem, dass der Teufel dann im Detail steckt und dass man dann schon wissen muss, wie waren denn die beiden Gruppen zusammengesetzt, wie war das mit den Komorbiditäten. Waren die Komorbiditäten wirklich gleich verteilt? War das kausalitätsmäßig dann tatsächlich auf das Medikament zurückzuführen? Wie wurde ausgewertet? Also das gehört leider dazu, um dann sagen zu können, das ist echt eine Nummer.

Nößler: Das heißt, wir warten vielleicht noch mal auf eine Veröffentlichung von Phase-2/3-Daten, um dann noch mal im Detail einzusteigen. Aber wenn sich zeigen würde, Herr Scherer, dass die Stichproben gut sind, dass sie auch einem ambulanten Setting entsprechen, dass das Ganze ein vertret- und handelbares Sicherheitsprofil hat, dann könnte es durchaus – allein dadurch, dass es eine orale Arznei ist – eine Option auch für eine ambulante Therapie werden, oder? Wenn, wenn, wenn.

Scherer: Genau, drei Wenns, ein Könnte habe ich gezählt. Also eine konditionale Konjunktivkonstruktion à la Nößler war das. Könnte, Könnte, Fahrradkette. Also natürlich könnte es, klar könnte es. Ja, wär schön. Abwarten. Abwarten und Impfen.

Nößler: Abwarten und Impfen ist vielleicht hier noch mal eine Arzneibewertung der ganz besonderen Form. Jetzt schauen wir noch zuletzt auf eine Substanz, auch wieder – jetzt hätte ich fast gesagt Mischmasch und nicht zugelassen bei uns. Das Teil heißt Paxlovid, wenn ich das richtig ausspreche. Das ist der Markenname. Es ist eine Kombination von der Firma Pfizer. In Deutschland kann man die manchmal auch Pfizer einfach nennen. Da sind zwei Substanzen drin. Eine ist uns wohl bekannt, das ist Ritonavir. Und das andere, das hat noch gar keinen Namen, das heißt PF07321332. Wer klinische Studien kennt, weiß, dass die Prüfsubstanzen oft so merkwürdige Ziffern dann bekommen. Auch diese neue Substanz ist auch ein Protease-Inhibitor. Und das Ganze ist ebenfalls eine Tablette, die man dann mit Ritonavir kombiniert. Und nimmt man wohl zweimal täglich für fünf Tage. Es gibt eine Studie, deren Daten nicht veröffentlicht sind, und dafür gab es aber eine Pressemitteilung. Und vielleicht muss man an der Stelle auch mal sagen: Pfizer, so wie viele andere Pharmaunternehmen, die sind börsennotiert, das sind Aktiengesellschaften. Und da ist es jetzt aus Sicht der Wissenschaft dummerweise, muss man dazusagen, aber eben leider Usus, dass diese Firmen verpflichtet sind, aus Aktienmarktgründen solche Daten dann als Pressemitteilung früher zu veröffentlichen, bevor es eine wissenschaftliche Publikation gibt. Das nur mal so zum Hintergrund. Herr Scherer, Paxlovid, wir kennen die Pressemitteilung von Pfizer. Das wird für Sie wahrscheinlich bedeuten, mit höchster Vorsicht das alles mal anzugehen. Was wissen wir denn darüber?

Scherer: Interessanter Weise waren das auch wieder so um die 380 Patienten in beiden Gruppen. Und da haben wir bei den endpunktbezogenen Fällen, also bei den Krankenhauseinweisungen, die dann auch im Krankenhaus verstarben, ein Verhältnis von 1:9 immerhin. Drei von 389 in Verumgruppe, 27 von 385 in der Placebo-Gruppe. Also auch hier wieder eine deutliche Wirksamkeit bei allem, was man an wenigen Daten im Augenblick vorliegen hat. Also auch hier gilt wie es für das Molnupiravir noch mal genauer schauen. Das ist jetzt noch nicht so, dass man sagen kann: Ja, Leute, das packen wir jetzt sofort in die DEGAM-Leitlinie rein, morgen wird es empfohlen, übermorgen verschreibt ihr es den Patienten und überübermorgen haben wir die Pandemie besiegt. Also so ist es noch nicht. Bei Weitem noch nicht.

Nößler: Also da muss man noch mal ins Detail einsteigen, sagen Sie, Herr Scherer. Am Ende geht es eben tatsächlich, was Sie anmahnen, rein methodisch sich noch mal die Zusammensetzung der Studien anschauen zu können, dass man dann eben auch vergleichen kann ...

Scherer: Der Stichproben.

Nößler: Genau, Verzeihung, der Stichproben. Dass man genau schaut, sind es eigentlich die Patienten, die wir treffen? Oder ist es eine verzehrte Population, die nur für ganz spezielle Klientel spricht? Es hatten wir ja regelmäßig schon, wenn hier Studien auseinandergenommen wurden, dass man feststellt: Nein, die Population treffe ich so eigentlich gar nicht, jedenfalls nicht in der Menge. Und das Zweite ist eben auch das Thema Adverse Events, das Sie sagen. Da muss man genau schauen, was tun diese Arzneien und wie reagieren sie. Und dafür brauchen wir natürlich auch ein bisschen längere Daten am Ende.

Scherer: Genau.

Nößler: Auf der anderen Seite, ich habe jetzt gerade mal geguckt, ich weiß jetzt gar nicht, was dieses Präparat Paxlovid kosten soll. Ich habe mal nebenbei, wie Sie die Zahlen referiert haben, geschaut. Ich komme da auf eine Number needed to treat von 16 über diesen Studienzeitraum. Das wäre doch, wenn sich das herausstellt, dass es so ist, eigentlich gar nicht so schlecht, also grundsätzlich.

Scherer: Nein, das würden wir uns für viele andere Medikamente auch wünschen. Das ist keine schlechte NNT.

Nößler: Jetzt mal so alles zusammenfassend: Diese vier Substanzen – Sie hatten ja schon ein Zwischenfazit eingezogen und haben gesagt, die beste Therapie, die wir im Moment haben ist Impfen, nämlich erst gar nicht schwer krank zu werden. Wenn Sie diese vier Substanzen jetzt noch mal irgendwie zusammenfassen, die werden tatsächlich alle für eine Frühphase indiziert sein. Das ist so das, was sich wie in roter Faden durch diese vier Dinge da jetzt zieht. Das heißt, da versucht man schon, einerseits aus Sicht der Industrie einen frühen Markt, der relativ groß sein könnte, zu etablieren. Auf der anderen Seite geht es natürlich auch darum, dass man schwere Verläufe damit verhindern können soll und bestenfalls sogar Tod. Wir wissen aber eben auch auf der anderen Seite, Stichwort Influenza, da gibt es auch Therapien. Aber da kennen wir alle die Daten und wissen: Naja, vielleicht verkürzt man damit die Erkrankung um einen Tag. Was ist so im Moment nach dem Wenigen, was Sie wissen, was sagt da Ihr DEGAM- und Ihr Wissenschaftlerherz?

Scherer: Auf die Gefahr hin, dass ich mich wiederhole, an dieser Stelle wiederhole ich mich gerne: abwarten und impfen. Und was schon ein Wechsel war, das waren doch die Daten zu den monoklonalen Antikörpern, also da sagen wir als die wissenschaftliche Fachgesellschaft der Hausärztinnen und Hausärzte schon, das ist ein Thema für die Postexpositionsprophylaxe für ausgewählte Risikopatientinnen und -patienten. Und bei dem Molnupiravir, bei dem Paxlovid, da muss man einfach noch mal abwarten. Das ist jetzt noch zu früh, da weitreichende Aussagen zu machen. Aber es ist so wie Sie sagen. Es sind Medikamente, die zielen auf die frühe Phase nach der Ansteckung. Man merkt da auch so ein bisschen den Konkurrenzkampf der Firmen und den Konkurrenzkampf der Produkte. Das ist nichts Schlechtes, Konkurrenz belebt da natürlich das Geschäft, das ist so. Aber es ist im Augenblick nicht so, dass wir sagen, es gibt hier dieses tolle Standardmedikament für die große Masse der Patientinnen und Patienten.

Nößler: Also es gibt keine Corona-Wunderpille, im Moment jedenfalls nicht, die die Impfung problemlos ersetzen könnte.

Scherer: Nein, das gibt es nicht. Aber man merkt schon, dass es einige pharmakologische Kandidaten gibt, das ist auch gut. Ändert aber jetzt erst mal nichts an den Prioritäten in der Versorgung, dass wir jetzt weiter impfen müssen wie die Weltmeister. Und schauen müssen, dass wir im Impfektionsschutz noch einen Zahn zulegen.

Nößler: Das heißt dann Kontaktbeschränkung. Mindestens das. Impfen und Kontakt erhalten, das ist dann wohl die Therapie in dieser vierten Welle, der Goldstandard schlechthin. Das nehmen wir an dieser Stelle mit, Herr Scherer. Das ist so die Take-Home-Message. Sie sagten selbst, Sie haben sich wiederholt. Aber wahrscheinlich, in der Wiederholung liegt manchmal auch die Kraft. Kann ja nichts Verkehrtes sein. An dieser Stelle, Herr Scherer, vielen Dank für diesen nicht ganz undichten Überblick über diese Arzneien, über zwei zugelassene, über zwei, die eventuell zugelassen werden könnten. Das werden wir dann sehen. Sobald es dazu neuere Daten, die dann auch tatsächlich ordentliche wissenschaftliche Publikationen sind, werden wir uns das wieder angucken, können wir wieder reinschauen. An der Stelle, Herr Scherer, wissen Sie was folgt, nämlich meine Frage mit der Klippe.

Scherer: Der Cliffhanger. Nun ist es ja so, dass der Herr Chefredakteur erst einmal in Urlaub muss. Wie das in Coronazeiten geht, das wollen wir hier vielleicht nicht besprechen. Aber ich wünsche dennoch gute Erholung. Und danach müssen wir mal gucken, was so aktuell ist.

Nößler: Es gibt ja noch keine inneren Lockdowns, man kann ja auch Urlaub zu Hause machen, in Bad Meingarten oder auf Balkonien. Dann wollen wir schauen, was so aktuell ist. Herr Scherer, an dieser Stelle noch mal vielen Dank an alle Hörerinnen und Hörer und natürlich der Tipp, wie immer, EvidenzUpdate@springer.com. Da erreicht man uns per Post, per elektronischer Post, per E-Mail. Herr Scherer, vielen Dank von meiner Seite. Bleiben Sie gesund und fröhlich. Ich freue mich, wenn wir uns wieder hören, an gleicher Stelle und auf gleicher Welle.

Scherer: Ich danke Ihnen. Machen Sie es gut.

Quellen

  • Atmar RL, Lyke KE, Deming ME, et al. Heterologous SARS-CoV-2 Booster Vaccinations – Preliminary Report. Medrxiv 2021; 2021.10.10.21264827. doi: 10.1101/2021.10.10.21264827
  • EMA. EPAR Ronapreve. www.ema.europa.eu (accessed 26 Nov 2021).
  • EMA. EPAR Regkirona. www.ema.europa.eu (accessed 26 Nov 2021).
  • Medikamentöse Therapie bei COVID-19 mit Bewertung durch die Fachgruppe COVRIIN am Robert Koch-Institut. www.rki.de (accessed 26 Nov 2021).
  • EMA issues advice on use of Lagevrio (molnupiravir) for the treatment of COVID-19 | European Medicines Agency. www.ema.europa.eu (accessed 26 Nov 2021).
  • Pfizer’s Novel COVID-19 Oral Antiviral Treatment Candidate Reduced Risk of Hospitalization or Death by 89% in Interim Analysis of Phase 2/3 EPIC-HR Study | Pfizer. www.pfizer.com (accessed 26 Nov 2021).
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