Gliptine fallen alle durch

Wohin treibt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft?

Ich zitiere hier nur exemplarisch aus der „Vorlage zur Abgabe einer schriftlichen Stellungnahme zur Nutzenbewertung nach § 35a SGB V“ vom 22. Juli 2013: „Stellungnahme zu Sitagliptin, Nr. 175, A13-02, Version 1.0, 27.06.2013 Stellungnahme von Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Fachausschuss der Bundesärztekammer; www.akdae.de.“ Zutreffend ist zumindest in der Einleitung von der „Klasse der Dipeptidylpeptidase(DPP)-4-Inhibitoren“ als Erweiterung der „Therapiemöglichkeiten des Diabetes mellitus Typ 2“ die Rede.

Dann tappt die AkdÄ m. E. aber vollends in die Abseitsfalle. Zum Beleg eines f e h l e n d e n Zusatznutzens im Vergleich zur vom GBA festgelegten „zweckmäßigen Vergleichstherapie“ (ZVT) wird ausgerechnet eine Vergleichssubstanz Glipizid mehrfach bemüht, die seit 2007 bei uns g a r n i c h t mehr zugelassen ist. [„Sulfonylharnstoff (Glipizid) - Für Glipizid existieren keine Endpunktstudien, der Wirkstoff ist seit 2007 nicht mehr in Deutschland zugelassen. Die AkdÄ hält daher Glipizid nicht für eine ZVT.“]. Erstaunlicherweise sind a u ß e r h a l b von Glipzid „der AkdÄ keine weiteren relevanten Studien bekannt“. Das gipfelt dann in einer fiktiven Stellungnahme im ‚conjunctivus irrealis‘: „Auch wenn Glipizid als ZVT akzeptiert würde, ergibt sich aus den Ergebnissen der Studie P063 kein Zusatznutzen von Sitagliptin gegenüber Glipizid.“ Das heißt mit anderen Worten, selbst wenn etwas nicht da wäre, könnte ich es eigentlich nicht akzeptieren?

Eine „grundsätzlich relevante randomisierte klinische Studie (RCT) die Studie P803, die Metformin + Sitagliptin mit Metformin + Glimepirid vergleicht“ wird mit dem Hinweis abgewürgt, dass die (historische) Herangehensweise n i c h t den aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) von 2013 entsprechen würde [„nach den aktuellen Empfehlungen der NVL Typ-2-Diabetes (Senkung des HbA1c unter 7 % nur mit Wirkstoffen, die weder Hypoglykämien auslösen noch zu Pankreatitis führen) weder den Einsatz eines Sulfonylharnstoffes noch den eines DPP4-Hemmers erlaubt hätte.“] Die „praktische Relevanz der Studienergebnisse“ wird angezweifelt. Nachdem diese Studie also als unerlaubt, zweifelhaft und n i c h t den neuesten NVL entsprechend disqualifiziert wurde, versteigt sich die AkdÄ z u g l e i c h bei der in-Frage-Stellung jeglichen Zusatznutzens im G e g e n s a t z zum IQWiG zu der Behauptung: „Zusatznutzen …
1. Eine normnahe BZ-Einstellung für alle Patienten kann heute nicht mehr als adäquat angesehen werden (s. o.).
2. Der Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen beruht einzig auf einer signifikant geringeren Rate symptomatischer Hypoglykämien mit BZ-Werten = 50 mg/dl (0,6 % unter Sitagliptin + Metformin vs. 6,4 % unter Metformin + Glimepirid).“

Auf weitere Details der AkdÄ-Darstellungen kann ich hier nicht eingehen. Einige ihrer Textbausteine zeigen stilistisch deutliche Abnutzungserscheinungen. Aber abschließend wird der Hammer herausgeholt – und doch ist nur von „Signalen“ die Rede, o h n e Ross und Reiter zu nennen: „Insbesondere unter dem Aspekt des vorsorgenden Patientenschutzes ist es aus Sicht der der AkdÄ dringend erforderlich, die bekannt gewordenen Signale für einen Schaden durch Pankreatitiden und Pankreaskarzinome bei der Nutzenbewertung zu berücksichtigen.“

Äußerst bedenklich erscheint mir das Literaturverzeichnis belegt. Da werden im Zusammenhang mit der Beurteilung der DPP-4-Hemmer-Substanzklasse plötzlich GLP-1 erörtert [„16. Singh S, Chang HY, Richards TM et al.: Glucagonlike peptide 1-based therapies and risk of hospitalization for acute pancreatitis in type 2 diabetes mellitus: a population-based matched case-control study. JAMA Intern Med 2013; 173: 534-539.“] Oder die berüchtigte Arbeit von Butler wird zitiert, der mit p o s t m o r t a l e n Studien an autolytischem Pankreasgewebe Hinweise auf vitale Pankreatitiden und Pankreaskarzinome aufdecken wollte [„17. Butl