Kassen dürfen freiwillige Satzungsleistungen begrenzen

Kassel. Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen freiwillige sogenannte Satzungsleistungen nach eigenen Maßstäben begrenzen.

Sie müssen sich hier nicht an den Bestimmungen für die gesetzlichen Kassenleistungen orientieren, urteilte das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel im Fall von Zusatzleistungen bei der künstlichen Befruchtung.

Als freiwillige Satzungsleistung gewährt die DAK-Gesundheit neben dem gesetzlichen Zuschuss weitere 50 Prozent „für die ersten drei Versuche“, wenn beide Ehegatten bei der DAK versichert sind.

Im Streitfall hatte die DAK einer Versicherten aus Bayern entsprechende Zuschüsse für drei Behandlungszyklen zugesagt. Bei zwei Zyklen kam es wegen unzureichender Reife aber gar nicht zur Entnahme von Eizellen. Erst der dritte Zyklus führte zum Embryonentransfer. Zu einer Schwangerschaft kam es allerdings nicht. Daher genehmigte die DAK zwei Zyklen einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI).

Die DAK zahlte für jeden der fünf Zyklen die gesetzlichen 50 Prozent, die zweite Hälfte aber nur für die ersten drei Zyklen.

Klage ohne Erfolg

Die Klage auf Erstattung des hälftigen Eigenanteils auch für die ICSI-Behandlungen blieb vor dem BSG ohne Erfolg. Die DAK habe zusätzliche Leistungen „lediglich für die ersten drei Behandlungsversuche“ zugesagt. Als Versuch zähle nach dem Wortlaut der entsprechenden Satzungsbestimmung „jeder begonnene Behandlungszyklus, auch wenn er vorzeitig abgebrochen werden musste“.

Eine solche Begrenzung sei von den gesetzlichen Vorgaben für die Satzungsleistungen gedeckt, betonte das BSG. Die Krankenkassen dürften solche freiwilligen Leistungen auf „überschaubare Beträge“ beschränken. Mit dem Begriff „Versuch“ habe die DAK dies hier auch ausreichend klar formuliert.

Umgekehrt hatte das BSG 2014 entschieden, dass die Krankenkassen den gesetzlichen Leistungskatalog nicht mit „gesetzesfremden Leistungen“ beliebig ausweiten dürfen. Konkret verwarfen die Kasseler Richter eine Satzungsklausel der Betriebskrankenkasse Verkehrsbau Union, wonach auch nicht verheiratete Paare Zuschüsse zur künstlichen Befruchtung erhalten sollten (Urteil und JurAgentur-Meldung vom 18. November 2014, Az.: B 1 A 1/14 R).

Die gesetzlichen Ansprüche seien hier von der Beschränkung auf Ehepaare geprägt. (mwo)

Bundessozialgericht Az.: B 1 KR 7/19 R