Neue Empfehlungen im Blick

Ende vergangener Woche hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) ihre neue S3-Leitlinie Multimorbidität veröffentlicht (die "Ärzte Zeitung" berichtete in ihrer Freitagsausgabe). Auf gut 70 Seiten legen die Autoren rund um DEGAM-Vizepräsident Professor Martin Scherer dar, was viele Hausärzte längst praktizieren. Vieles davon ist in der Praxis gelebter Alltag – doch mit der Leitlinie bekommen Hausärzte nun erstmals eine schriftliche Empfehlung und eine Art Orientierungshilfe für den Umgang mit mehrfach chronisch erkrankten Patienten an die Hand.

Darin enthalten ist auch der explizite Hinweis, auf diagnostische und therapeutische Behandlungen zu verzichten, die nur einzelne Krankheiten betreffen, die die Gesamtsituation des Patienten aber nicht verbessern. Insgesamt rücken die persönlichen Prioritäten des Patienten in den Mittelpunkt.

• Patientengespräch: Wesentlich in der Behandlung von multimorbiden Patienten ist das Gespräch. Eine konkrete Anleitung dafür fehlte allerdings bislang. Die DEGAM stellt deshalb ein Schema namens "Meta-Algorithmus" vor (siehe rechts auf dieser Doppelseite), das dabei helfen soll, aktuelle Beschwerden mehrfach kranker Patienten besser einzuordnen.
• Empfehlung: Der aktuelle Beratungsanlass wird daraufhin überprüft, ob er im Zusammenhang mit einer bekannten Ursache beziehungsweise Diagnose steht. Falls nicht, ergibt sich daraus ein diagnostischer Weg, falls ja, die Einordnung in ein übergeordnetes Krankheitsmanagement.
• Behandlungsziele: Während Ärzte den Fokus häufig auf eine Verbesserung der Prognose legen, geht es dem multimorbiden Patienten mehr um aktuelle, durch die Multimorbidität verursachte Beschwerden und deren Linderung sowie um den Erhalt seiner Selbstständigkeit und Mobilität.
• Empfehlung: Patienten sollen ermutigt werden, ihre persönlichen Ziele und Prioritäten darzulegen. Ärzte sollen abfragen, wie wichtig Patienten der Erhalt der sozialen Rolle, die Verhinderung von Ereignissen wie zum Beispiel einem Schlaganfall, die Minimierung von Medikamentennebenwirkungen, die Verringerung der Belastung durch Behandlungen und eine mögliche Lebensverlängerung ist. Anschließend können gemeinsam Prioritäten gesetzt werden – die regelmäßig hinterfragt werden müssen. Wichtig ist hierbei die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient (shared decision making). so dass die Prioritäten des Patienten in Einklang mit objektiven medizinischen Erfordernissen gebracht werden können.
• Schnittstelle zwischen Haus- und Facharzt: Zu den typischen Problemlagen beim Management multimorbider Patienten gehört, dass "diese Personengruppe eine Reihe unterschiedlicher Professionen in der Primär- und Sekundärversorgung aufsucht, aber die Kommunikation der Professionen untereinander lückenhaft ist." Daran, so heißt es in der Leitlinie (Seite 51), "sind Spezialisten und Hausärzte in gleicher Weise beteiligt." Denn: "Keinem Behandler liegen bei einer Konsultation vollständig alle relevanten Daten vor."
• Empfehlung: Es sollte erfragt werden, ob seit der letzten Konsultation andere ärztliche oder nicht-ärztliche Gesundheitsprofessionen in Anspruch genommen wurden und mit welchem Ergebnis. Wenn mehrere Gesundheitsprofessionen an der Behandlung beteiligt sind, sollten Prozesse zur Abstimmung – auch mit dem Patienten – hinsichtlich Diagnostik und Therapie geschaffen werden. Zum Austausch eignen sich Mail, Telefon oder Videokonsultationen. Laut DEGAM sind auch gemeinsame Hausbesuche von Haus- und Facharzt wünschenswert, dies dürfte allerdings an der Praktikabilität scheitern.
• Multimedikation: Obwohl Multimorbidität nicht zwangsläufig mit Polypharmazie einhergehe, ist es bei mehreren gleichzeitig auftretenden chronischen Krankheiten immanent, dass viele multimorbide Patienten fünf oder mehr Medikamente regelmäßig einnehmen müssen.
• Empfehlung: Hier beschränkt sich die DEGAM auf die Empfehlung, bei der medikamentösen Behandlung die tatsächlich verwendete Medikation zu überprüfen. Gleichzeitig sollen Missverständnisse über Indikation, Wirkung und Art der Einnahme oder Anwendung geklärt und ausgeräumt werden. Ansonsten verweist sie an dieser Stelle auf die 2014 veröffentlichte "Hausärztliche Leitlinie Multimedikation" (zu finden auf der Webseite http://bit.ly/2zMsRSB und in der Leitlinienübersicht auf der DEGAM-Webseite www.degam.de).
• Patienteninformation: Parallel zur Leitlinie hat die DEGAM eine Broschüre zur Patienteninformation veröffentlicht, in der sie das komplexe Thema laienverständlich erklärt. Dort gelingt es, das Grundproblem ganz simpel herunterzubrechen: "Ein Patient mit mehreren Krankheiten ist nicht das gleiche wie mehrere Patienten mit jeweils einer der Krankheiten."