Ökonomischer Zugzwang: Neutrale Beschwerdestelle muss her!

"Ich bin jetzt ambulant tätig und würde auch nicht mehr in die Klinik gehen." – Der Geriater, der sich an diesem Samstagnachmittag zu Wort meldet, ist nicht der einzige, der den ökonomischen Druck in den Kliniken längst als alltäglichen Zustand wahrnimmt. "Wir erlauben, dass wir in unserem Gesundheitssystem gewinnorientiert arbeiten", kritisiert er die eigene Zunft. Auch die 1. stellvertretende Vorstandsvorsitzende der DGIM, Professor Petra-Maria Schumm-Draeger, hat dies in ihren 14 Jahren Tätigkeit in einem – immerhin kommunalen, nicht privaten – Krankenhaus ähnlich erlebt. "Wir reden hier nicht über Extremsituationen der Überlastung", stellte sie beim gemeinsamen Symposium von DGIM und BDI zum Thema "Ökonomie und Qualität in der Patientenversorgung" klar. Auch sie ist mittlerweile im niedergelassenen Bereich tätig.

Der von der DGIM, dem Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) und den internistischen Schwerpunkt-Gesellschaften im vergangenen Jahr aufgelegte Klinik Codex hat schon einiges in den Köpfen bewegt – zumindest in jenen der Mediziner. Sie diskutieren offener über ökonomische Zwänge. Er soll Ärzten, die sich ganz konkret bei medizinischen Entscheidungen mit ökonomischen Forderungen konfrontiert sehen, als Orientierungshilfe dienen. Er schaffe es zudem, dass, was das Berufsrecht bereits vorgebe – nämlich, dass Ärzte hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen dürfen (§2, Abs. 4 Berufsordnung) – zu konkretisieren, sagte die Internistin und Landesverbandsvorsitzende Hessen des Marburger Bundes, Dr. Susanne Johna.

Sanktionsmöglichkeiten fehlen

Der Codex allein kann es jedoch nicht richten, weil er keine Sanktionsmöglichkeiten bei Nicht-Einhalten bietet. Vor allem aber, weil er nur bedingt ein Druckmittel gegenüber den Klinikträgern darstellt. "Es sollte möglich sein, dass Ärzte eine neutrale Anlaufstelle erhalten, wenn sie merken, dass patientenbezogene Entscheidungen ökonomisiert werden", forderte Privatdozentin Dr. Carola Seifart. Seifart, die der Ethikkommission der Philipps-Universität Marburg angehört, hatte schnell erklärt, warum das so wichtig ist: Fast alle großen Krankenhäuser hielten mittlerweile zwar eigene Ethik-Komitees vor, doch diese interdisziplinären Gremien würden sich hauptsächlich mit patientenindividuellen medizin-ethischen Fragen beschäftigen, etwa der Therapiebegrenzung am Lebensende oder Sterbewünschen.

Die Organisationsethik – also die Ökonomisierung von patientenbezogenen Entscheidungen, sei derzeit ein Problem, dem sich eigentlich die Politik annehme. Seifart nannte bewusst ein plakatives Beispiel: Wie solle der Assistenzarzt handeln, wenn der Oberarzt anordne, dass ein Patient einen Tag länger beatmet wird, weil dies Vorteile bei der Abrechnung bringt? "Wir rufen sicher nicht gerne nach der Politik, aber das Gesundheitswesen als Wirtschaftszweig braucht eine Ordnungspolitik", stellte Irmtraut Gürkan, Kaufmännische Direktorin des Uniklinikums Heidelberg, bereits im vorab stattfindenden DGIM-Symposium zum Klinik Codex am frühen Samstagmittag klar. Doch da "kneife die Politik" bislang.

Laut Seifart gibt es aber noch eine verantwortliche Stelle für solche Fragen: das Krankenhaus-Management selbst bzw. die sogenannte Unternehmensethik. Doch wie soll ein Arzt an diese Stelle sanktionsfrei ein Übermaß ökonomischen Drucks melden können? Anonym gelinge dies nicht einmal in den Ethik-Komitees vor Ort, ist sich Seifart sicher. "Sie werden auf den einzelnen Fall kommen. Das ist nicht wie bei dem Fehlermeldesystem CIRS." In ethischen Fragen habe man nur geringe Möglichkeiten der Anonymisierung.

Ärzte dürfen Konflikt nicht scheuen

Auch BDI-Präsident Dr. Hans-Friedrich Spies sprach sich für eine ausgegliederte Melde-Institution aus. Hauptursache für die verstärkte ökonomische Situation an den Kliniken ist für ihn die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG). "Die DRG waren eigentlich einmal zur Kostendämpfung gedacht, nicht zur Gewinnmaximierung", so Spies. Doch da die öffentliche Hand – sprich die Bundesländer – ihrer Finanzierungspflicht nicht nachkämen, zwinge die DRG-Welt die Klinikträger zu einer ökonomischen Krankenhausführung.

Allerdings würden die Ärzte auch zu oft klagen und zu wenig Input für eine sachgerechte Diskussion um die Ressourcenknappheit und -verteilung liefern, kritisierte der Ärztliche Direktor des Uniklinikums Frankfurt am Main Professor Jürgen Graf. "Wir Ärzte verdienen gutes Geld, da müssen wir auch Verantwortung übernehmen und uns Konflikten stellen. Das ist dann halt nicht nur Wattebauschschlagen." Graf weiß zwar, dass er mit dem Uniklinikum eine gesonderte Stellung in der Versorgung innehat, er gab aber dennoch zu bedenken, dass er auch jedes Jahr aufs neue um seine rheumatologische oder diabetologische Abteilung kämpfen müsse. "Ganz einfach, weil wir sie für die Weiterbildung brauchen."

Mehr Kampfgeist und vor allem als gutes Vorbild voranzugehen forderte auch eine junge Ärztin aus dem Auditorium von ihren älteren Kollegen. "Wir jungen Ärzte lassen uns nicht alles gefallen", sagte sie. Aber es brauche die Unterstützung der erfahrenen Kollegen. Und die ökonomisch-ethischen Konflikte im Alltag der Mediziner müssten viel stärker im Medizinstudium und der Weiterbildung thematisiert werden.