Bundessozialgericht: Höchster Aufwand prägt die Kodierung

Kassel. Für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung ist diejenige Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren, die den höchsten Ressourcenverbrauch verursacht hat. Das gilt auch, wenn diese Diagnose zur Aufnahme zwar schon bestand, aber noch nicht gestellt worden ist, wie der Krankenhaussenat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel in seiner jüngsten Sitzung klargestellt hat.

Im Streitfall war die Patientin wegen des Verdachts eines Schlaganfalls notfallmäßig in ein Krankenhaus in Thüringen aufgenommen worden. Ihre Schädeldecke wurde geöffnet und ein unter der harten Hirnhaut liegender Bluterguss entfernt. Wegen eines vor der Krankenhausaufnahme erfolgten Sturzes bestand zudem der Verdacht einer Synkope. Nach zweieinhalb Wochen wurde die Patientin daher in die Kardiologie verlegt. Dort wurde eine hochgradige Enge der Aortenklappe diagnostiziert, weshalb die Ärzte eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation vornahmen.

Das Krankenhaus kodierte als Hauptdiagnose die Aortenklappenstenose (ICD-10 GM I35.0) und steuerte damit unter Berücksichtigung zahlreicher Nebendiagnosen und Prozeduren die Fallpauschale F98Z (Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen) an. Hierfür stellte es der Krankenkasse 39.086 Euro in Rechnung.

Kasse wollte 20.000 Euro günstigere Diagnose vergüten

Nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes meinte die Krankenkasse, zutreffende Hauptdiagnose sei die Subdurale Blutung (ICD-10 GM I62.02); denn wegen dieser sei die Patientin vollstationär aufgenommen worden. Dies führe zur Fallpauschale B02D (Komplexe Kraniotomie) und zu einer Vergütung von nur 19.060 Euro. Die Differenz von 20.026 Euro verrechnete die Kasse mit anderweitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

Dessen Klage hatte durch alle Instanzen Erfolg. Hier seien beide Diagnosen schon bei der Aufnahme behandlungsbedürftig gewesen; daher kämen sie auch beide als Hauptdiagnose in Betracht, stellte in oberster Instanz nun auch das BSG klar. In solchen Fällen seien die Diagnosen nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. „Das gilt unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren.“

Zur Begründung verwiesen die Kasseler Richter auf den Wortlaut der Kodierrichtlinien. Danach sei „die ‚Veranlassung des stationären Aufenthalts‘ nicht subjektiv ex ante, sondern objektiv ex post zu verstehen“. Nach den unangegriffenen Feststellungen des Landessozialgerichts habe hier die Transkatheter-Aortenklappenimplantation den größeren Aufwand verursacht. (mwo)