Bundessozialgericht: Ohne Vereinbarung bleiben Kliniken auf Kosten teurer Medikamente sitzen

Kassel. Kliniken können verpflichtet sein, auch besonders teure Medikamente aus eigener Tasche zu bezahlen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel in zwei Urteilen entschieden. Sofern es keine Vergütungsvereinbarung auf Bundesebene gibt, können danach somatische Kliniken versuchen, ein fallbezogenes Zusatzentgelt zu vereinbaren. Psychiatrische Kliniken sind auf Vereinbarungen auf Bundesebene angewiesen.

Teures Pech mit einem seiner Patienten hatte danach ein psychiatrisches Krankenhaus in Niedersachsen. Gut sechs Monate wurde er wegen einer paranoid-halluzinatorischen Psychose behandelt. Doch zudem lag bei ihm ein Faktor-VIII-Mangel vor, eine seltene aber schwere Blutgerinnungsstörung, die mit dem Präparat Kovaltry® 3000 iE medikamentös versorgt wurde. 50.745 Euro rechnete das Krankenhaus ab, 368.332 Euro kostete das Medikament. Das gesamte Arzneimittelbudget der Klinik lag bei 400.000 Euro pro Jahr.

Trotz allem „Störgefühl“ bei den Richtern

Die Klage des Krankenhausträgers auf Kostenerstattung von der Krankenkasse blieb durch alle Instanzen ohne Erfolg. Trotz eines während der Verhandlung geäußerten „Störgefühls“ sah in oberster Instanz auch der Krankenhaussenat des BSG keinen Weg für eine andere Entscheidung.

Im zweiten somatischen Fall ging es um eine Patientin mit einem Non-Hodgkin-Lymphom. Sie erhielt eine Chemotherapie mit hoch dosiertem Methotrexat. Nachdem eine verzögerte Ausscheidung des Methotrexats nicht auf andere Weise behoben werden konnte und dadurch ein lebensbedrohlicher Zustand eingetreten war, verabreichten die Ärzte ihr einmalig das damals in der EU noch nicht zugelassene Medikament Voraxaze® mit dem Wirkstoff Glucarpidase zum Abbau des Methotrexatspiegels. Die abgerechnete Fallpauschale A13C in Höhe von 77.929 Euro wurde durch die Kosten des Medikaments in Höhe von 61.446 Euro weitgehend aufgezehrt.

Die Universitätsklinik Jena hatte in den Vorinstanzen noch Erfolg. Das BSG hob diese Urteile nun auf und wies auch hier die Klage ab.

Alles in Fallpauschalen enthalten

Hintergrund in beiden Fällen ist, dass die medikamentöse Versorgung der Patienten zu den „allgemeinen Krankenhausleistungen“ gehört, die üblich in den vereinbarten Fallpauschalen bereits enthalten sind. Ob dies in jedem Einzelfall zu einer sachgerechten Vergütung führt, spiele nach diesem System keine Rolle, betonte das BSG. Auch auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Krankenhauses komme es nicht an.

Immerhin können die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband für besonders teure Medikamente ein Zusatzentgelt vereinbaren – wie inzwischen für den Wirkstoff Glucarpidase auch geschehen. Die konkreten Preise werden dann von den Verbänden auf Landesebene festgesetzt.

Im zweiten, somatischen Fall gab es solche Vereinbarungen nicht. „Für die Klägerin hätte allerdings die Möglichkeit bestanden, auf Pflegesatzebene mit den Kostenträgern ein zeitlich befristetes, fallbezogenes Zusatzentgelt nach Maßgabe des Paragrafen 6 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz zu vereinbaren“, betonten die Kasseler Richter. Das ist ein Zusatzentgelt für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, weshalb dieser Weg auch nur bei neuen Methoden gangbar ist. Bei dem noch nicht zugelassenen Medikament Voraxaze® sei dies erfüllt, ein entsprechendes Zusatzentgelt aber nicht vereinbart gewesen, so das BSG.

Möglichkeit, Zusatzentgelt zu vereinbaren

Als „neue Methode“ gilt nach dem Kasseler Urteil jedes Medikament, für das ein Zusatzentgelt noch nicht geprüft worden ist. Krankenhäuser können dann auch einzeln versuchen, ein Zusatzentgelt zu vereinbaren. Dies muss aber vor der Aufnahme eines betroffenen Patienten geschehen. Orientierung über die betroffenen Wirkstoffe kann die Einstufung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) geben.

Für Kovaltry® war auf Bundesebene ein Zusatzentgelt vereinbart gewesen – allerdings nur für somatische Kliniken. Nach Überzeugung des BSG-Krankenhaussenats ist es „sehr naheliegend“, dass dies gegen höherrangiges Recht verstößt, insbesondere den Gleichbehandlungsgrundsatz. „Über insofern denkbare Ausgleichsmöglichkeiten auf der Budgetebene und Amtshaftungsansprüche gegen die Vertragsparteien auf Bundesebene (…) hatte der Senat nicht zu entscheiden“, erklärten hierzu die Kasseler Richter. (mwo)