BSG
Relevanz spielt bei Prüfgremien keine Rolle
Prüfgremien sind auch für unzulässige Verordnungen zuständig, stellt das Bundessozialgericht klar und bestätigt Impfstoff-Regresse.
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Das Bundessozialgericht hat sich mit unzulässigen Verordnungen beschäftigt.
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KASSEL. Die Prüfgremien sind umfassend für alle Verordnungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zuständig. Sie können daher einen Regress auch für Verordnungen festsetzen, die der Arzt gar nicht hätte ausschreiben dürfen, wie der Vertragsarztsenat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel entschied.
Konkret bestätigte das BSG mit seinem kürzlich veröffentlichten Urteil einen Regress gegen einen Allgemeinarzt in Bayern. Er hatte 2010 zur Immunisierung von Kindern Impfstoffe gegen Meningokokken C und Hepatitis B auf normalem Rezept verordnet.
Allerdings hatte die KV Bayerns mit den Kassen eine Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung getroffen, wonach diese und bestimmte weitere Impfstoffe dem Sprechstundenbedarf zuzurechnen sind.
Die Krankenkasse beantragte daher eine Prüfung und die Feststellung eines Schadens in Höhe von 330 Euro; die Prüfungsstelle Ärzte Bayern setzte einen Regress von 214 Euro fest.
Keine Beliebigkeit
Den Widerspruch wies der Beschwerdeausschuss ab. Auch wirtschaftlich gesehen könnten Verordnungen und Sprechstundenbedarf nicht beliebig ausgetauscht werden. Denn eine Verordnung trage die jeweilige Krankenkasse allein, die Kosten des Sprechstundenbedarfs dagegen würden nach einem festen Schlüssel auf alle Kassen umgelegt.
Mit ihrer Klage meinte die KV Bayerns, die Prüfgremien seien hier gar nicht zuständig, weil die Impfstoffe nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien. Sozialgericht und Landessozialgericht München waren dem noch gefolgt. Diese Urteile hob das BSG nun auf.
Die gesetzliche Prüfzuständigkeit der Krankenkassen und KVen beziehe sich insgesamt auf die vertragsärztliche Versorgung. Dabei könne offen bleiben, ob die Impfungen der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen sind. Im Katalog der "Leistungen zur Verhütung von Krankheiten" seien sie jedenfalls nicht enthalten.
Gegenstand der Prüfung sei hier aber gar nicht die Wirtschaftlichkeit der Impfleistung oder auch der Verordnung der Impfstoffe gewesen, sondern allein deren Zulässigkeit. Die Impfstoffe seien "im Wege der personenbezogenen Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung" beschafft worden. Nur dies habe die Krankenkasse beanstandet.
Verordnung unzulässig
"Damit ist die Zuständigkeit der Prüfgremien begründet", heißt es in dem Kasseler Urteil. Dass die Verordnung unzulässig war, ändere daran nichts, weil sich die Zuständigkeit der Prüfgremien genau auf die Zuständigkeit beziehe.
Entsprechend sei auch in der Prüfvereinbarung festgelegt, dass die Krankenkasse Regressansprüche wegen der Verordnung von Heil- oder Hilfsmitteln geltend machen kann, "die von der Verordnung ausgeschlossen sind. Ein solcher Fall liege hier vor.
Dass die Versicherten Anspruch auf die Impfstoffe hatten, ändere an der fehlenden Verordnungsfähigkeit nichts. Der Arzt habe nicht nur das falsche Formular verwendet, sein Fehler liege "in der damit verbundenen Wahl der konkreten rechtlichen Form der Verordnung".
Abschließend betont der BSG-Vertragsarztsenat, dass die Verordnung "erst recht rechtswidrig" wäre, wenn man mit der KV davon ausgehe, dass die verordneten Leistungen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehören. "Gerade dann ist es Aufgabe der Prüfgremien, in den Fällen einen Regress auszusprechen, in denen diese Leistungen als vertragsärztliche erbracht wurden." (mwo)
Bundessozialgericht
Az.: B 6 KA 7/16 R
