Ärzte Zeitung, 11.01.2006

HINTERGRUND

Herzinsuffizienz bei COPD-Patienten: Vier klinische Parameter und zwei Tests helfen diagnostisch weiter

Von Peter Overbeck

Eine Herzinsuffizienz zu erkennen, kann speziell bei älteren Patienten für niedergelassene Ärzte schwierig sein. Typische Symptome wie Müdigkeit und Leistungsintoleranz werden aufgrund der eingeschränkten körperlichen Aktivität von älteren Patienten häufig nicht als Beschwerden wahrgenommen oder dem vermeintlich normalen Alterungsprozeß zugeschrieben.

Differentialdiagnose Herzinsuffizienz/COPD
Symptome und Befunde...
...vor allem bei Herzinsuffizienz ...bei Herzinsuffizienz und COPD ...vorwiegend bei COPD
  • schaumiger Auswurf
  • Nykturie
  • periphere Ödeme
  • Gewichtszunahme
  • Palpitationen
  • gestaute Halsvenen
  • Rauchen
  • Husten
  • Müdigkeit
  • Leistungsintoleranz
  • Tachykardie
  • Zyanose
  • Atemnot-Anfälle
  • eitriger Auswurf
  • pfeifende Atmung
  • Faßthorax
  • grobblasige
    Rasselgeräusche
Quelle: nach Schweiz Med Forum Nr. 48, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG
Ist eine aufgetretene Dyspnoe kardial oder pulmonal bedingt? Entscheidungshilfe bieten Anamnese und Symptome.

Eine Dyspnoe als Leitsymptom der Herzinsuffizienz kann auch auf andere mit dem Alter zunehmende Erkrankungen wie etwa chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) zurückzuführen sein. Die Möglichkeit besteht, daß eine COPD die Symptome einer gleichzeitig bestehenden Herzinsuffizienz verschleiert oder eine durch Herzinsuffizienz bedingte Dyspnoe fälschlicherweise als Zeichen einer COPD gedeutet wird.

Die Unterscheidung zwischen COPD und Herzinsuffizienz kann speziell für den niedergelassenen Arzt eine Herausforderung sein, da ihm Untersuchungsverfahren zur Objektivierung der kardialen Funktion wie etwa Echokardiographie in der Regel nicht unmittelbar zur Verfügung stehen.

Bei allen Patienten hatte der Hausarzt COPD diagnostiziert

Wenig ist darüber bekannt, wie hoch die Prävalenz der unentdeckten Herzinsuffizienz bei klinisch stabilen Patienten mit der Diagnose COPD ist. Niederländische Kardiologen und Pulmologen an der Universität Utrecht sind dieser Sache kürzlich in einer interdisziplinären Studie genauer auf den Grund gegangen.

Aus 51 Praxen niedergelassener Ärzte haben sie insgesamt 405 Patienten in die Klinik eingeladen und in einem diagnostischen Standardprogramm jeweils drei Stunden lang gründlich untersucht. Außer Anamnese und körperlicher Untersuchung zählten Röntgenuntersuchung, EKG, Echokardiographie und Lungenfunktionstest zum Katalog der diagnostischen Maßnahmen.

Ein Experten-Panel, bestehend aus zwei Kardiologen, einem Pulmologen und einem Allgemeinmediziner, entschied auf Basis aller erhobenen Befunde gemeinsam über die Diagnose. Studienteilnehmer waren ausschließlich ältere Patienten (Durchschnittsalter: 73 Jahre), bei denen Hausärzte zuvor die Diagnose COPD gestellt hatten.

Durch ihre fachärztlichen Untersuchungen konnten die Utrechter Ärzte aufdecken, daß bei immerhin 83 (20,5 Prozent) der 405 untersuchten Patienten eine zuvor nicht erkannte Herzinsuffizienz bestand. Bei 33 Patienten lag ausschließlich eine kardiale Pumpschwäche vor, die übrigen 50 hatten dagegen sowohl eine Herzinsuffizienz als auch eine gesicherte COPD.

Von den 83 Patienten mit objektivierbarer Herzinsuffizienz hatten 42 eine systolische linksventrikuläre Dysfunktion und 41 eine diastolische Funktionsstörung. Bei 128 Patienten konnten die Mediziner weder eine COPD noch eine Herzinsuffizienz mit letzter Gewißheit feststellen. Einige dieser Patienten litten unter anderen Lungenerkrankungen wie Asthma oder Bronchiektase.

Nach den Ergebnissen dieser für den niedergelassenen Bereich repräsentativen Studie hatte jeder fünfte ältere Patient mit der vom Hausarzt gestellten Diagnose einer stabilen COPD entweder zusätzlich zur Lungenerkrankung oder statt dessen eine chronische Herzinsuffizienz.

Diese relativ hohe Prävalenz war für die niederländischen Untersucher Grund genug, sich Gedanken darüber zu machen, wie sich mit Blick auf die Praktiker das Herzinsuffizienz-Screening bei COPD-Patienten verbessern läßt.

In einer aktuellen Folgestudie hat die Gruppe deshalb auf Basis ihrer Daten analysiert, welche klinischen Merkmale aus Anamnese und körperlicher Untersuchung bei ihren Patienten diagnostische Indikatoren für eine bestehende Herzinsuffizienz waren (BMJ 331, 2005, 1379). Zudem sollte geklärt werden, welche einfachen und auch Praktikern leicht zugänglichen Tests (EKG, Thorax-Röntgenbild, NT-proBNP-Messung) dabei zusätzliche diagnostische Hilfestellung boten.

NT-proBNP-Messung als Test diagnostisch hilfreich

Ein Komplex aus vier einfach zu erhebenden anamnestischen und klinischen Parametern stand nach dieser Analyse in relativ enger Beziehung zu einer bestehenden Herzinsuffizienz:

  • Hinweise auf eine KHK in der Anamnese,
  • nach lateral verlagerter Herzspitzenstoß,
  • ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI > 30),
  • erhöhte Herzfrequenz (> 90/min).

Als zusätzlicher Test trug vor allem die Messung natriuretischer Peptide (NT-proBNP) zur weiteren Absicherung der Diagnose Herzinsuffizienz bei. Auch EKG-Veränderungen - vor allem ST-Strecken- und/oder T-Wellen-Veränderungen - waren mit einer erhöhten Prävalenz dieser Erkrankung assoziiert. Das Thorax-Röntgenbild wie auch der Entzündungsmarker CRP waren dagegen in dieser Hinsicht nur von begrenztem diagnostischen Wert.

FAZIT

Vier klinische Parameter und zwei einfache Tests bieten Praktikern die Möglichkeit, bei Patienten mit der Diagnose COPD einer Herzinsuffizienz auf die Spur zu kommen. Sie liefern Entscheidungskriterien dafür, welche COPD-Patienten für eine weiterführende kardiologische Abklärung (etwa Echokardiographie) in Frage kommen.

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