Ärzte Zeitung, 22.12.2016

Oft verkannt

Neuropathien werden unterschätzt

Bei Diabetes-Patienten wird häufig das Vorhandensein einer Neuropathie übersehen. Drei Viertel der Betroffenen wissen gar nichts davon.

Von Thomas Meißner

Neuropathien werden unterschätzt

Die Messung der Nervenleitungsgeschwindigkeit kann beginnende Nervenschädigungen entlarven.

© BanksPhotos / Getty Images

Jedem Arzt ist klar, dass ein Diabetes mellitus die Nerven schädigt – sowohl die peripheren als auch das autonome Nervensystem. Dennoch werde besonders die häufigste Nervenerkrankung dieser Menschen, die distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN), in ihrer Bedeutung unterschätzt, heißt es im Deutschen Gesundheitsbericht "Diabetes 2017", herausgegeben von der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Deutschen Diabetes-Hilfe.

Nur ein Drittel der behandelnden Ärzte seien in der Lage, eine milde bis mäßige DSPN und lediglich zwei Drittel, eine schwere DSPN korrekt zu diagnostizieren, kritisiert Professor Dan Ziegler vom Institut für Klinische Diabetologie am Universitätsklinikum Düsseldorf die derzeitige Situation in dem Bericht.

Neuropathien keinesfalls Spätfolge

Er verweist zudem auf die Tatsache, dass Neuropathien keinesfalls eine Spätkomplikation des Diabetes seien: "Studien ergeben einen Nervenfaserverlust von 20 Prozent bereits wenige Jahre nach Diagnose eines Typ-2-Diabetes."

Bereits bei gestörter Glukosetoleranz hat jeder achte Patient eine Neuropathie. Daher soll bei Typ-2-Diabetes bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und bei Typ-1-Diabetes nach einer Diabetesdauer von fünf Jahren eine Erstuntersuchung erfolgen, gefolgt von jährlichen Kontrollen, rät etwa die American Diabetes Association (Diab Care 2015; 38 (Suppl 1): S58).

Viel weniger Nervenfaserverlust

Typischerweise berichten die Patienten mit DSPN über Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühl. An den unteren Extremitäten breiten sie sich strumpfförmig, an den oberen dementsprechend handschuhförmig von distal nach proximal aus. Schmerzen werden als brennend, bohrend oder krampfartig beschrieben.

Nachts oder in Ruhe nehmen die Beschwerden zu. Bei der klinischen Untersuchung finden sich abgeschwächte Eigenreflexe, Hyperästhesien bereits bei leichter Berührung, das Vibrationsempfinden ist vermindert und das Temperaturempfinden gestört. Ausgeprägte Störungen der Tiefensensibilität führen zur sensorischen Ataxie. In seltenen Fällen kann bei Therapieintensivierung eine akute schmerzhafte Neuropathie beobachtet werden. Sind motorische Fasern betroffen, kommen auch Paresen vor (Wiener klinische Wochenschrift 2016; 128 (Suppl 2): S73-79).

Aber nicht nur symmetrische Störungen können im Zusammenhang mit der Diabeteserkrankung stehen, auch Mononeuropathien wie etwa die diabetische Ophthalmoplegie bei Ausfällen des 3., 4. und 6. Hirnnerven mit Doppelbildern und orbitalen Schmerzen. Des Weiteren sind Ausfälle des Nervus medianus (Karpaltunnelsyndrom) und des Nervus peronaeus möglich.

Gürtelförmige Schmerzen am Thorax oder Abdomen weisen auf eine diabetische Radikulopathie hin. Prognostisch bedeutsam ist die autonome Neuropathie, zum Beispiel mit Fehlen von Schmerzen bei myokardialer Ischämie, mit Ruhetachykardie, orthostatischer Hypotonie oder gestörten Magenentleerungen. Blasenentleerungsstörungen können Anlass für wiederholte Infektionen sein.

Screening auf Neuropathien

Zum neurologischen Basisstatus gehören deshalb außer der Reflexprüfung auch Tests auf die Spitz-Stumpf-Diskriminierung, die Temperaturdiskriminierung, die Beurteilung des Lagesinnes sowie der Stimmgabeltest, um die Vibrationsempfindung beurteilen zu können. Hinzu kommt die Schmerzanamnese.

Unter anderem ein Blutdruckabfall von mehr als 30 mmHg im Aufstehversuch weist auf eine autonome diabetische Neuropathie hin. Natürlich können viele der Symptome einer autonomen diabetischen Neuropathie wie Schwindel, Störung der Sexualfunktion oder rissige, trockene Fußhaut auch auf andere Erkrankungen hinweisen, diese müssen ausgeschlossen werden.

Glykämische Kontrolle und Lebensstiländerung empfohlen

Weil das Screening auf Neuropathien in allgemeinmedizinischen Praxen nicht hinreichend in Anspruch genommen werde, so Ziegler, sei 2013 die Aufklärungsinitiative "Diabetes! Hören Sie auf Ihre Füße?" gestartet worden (www.hoerensieaufihrefuesse.de). Selbst die Hälfte der Teilnehmer, die angaben keinen Diabetes zu haben, hatten eine DSPN.

Bei den Typ-1-Diabetikern waren es 44 Prozent, bei den Typ-2-Diabetikern 53 Prozent. Der Anteil schmerzhafter DSPN war mit je über 60 Prozent hoch, davon waren drei Viertel anamnestisch nicht diagnostiziert worden.

Abgesehen von der rechtzeitigen Diagnose können präventiv lediglich die optimierte glykämische Kontrolle und Lebensstiländerungen sowie Schulung der Patienten und Fußpflege empfohlen werden. Sind bereits neuropathische Schmerzen vorhanden, bedürfen diese oft einer spezialisierten Schmerztherapie, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Antidepressiva, Opioiden, Antikonvulsiva sowie physikalischen und psychotherapeutischer Verfahren. Die symptomatische Behandlung bei autonomer Neuropathie wird durch das jeweils betroffene Organsystem bestimmt.

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