Ärzte Zeitung online, 31.03.2017
 

Makroangiopathie

Gute Kontrolle von Risikofaktoren ist wichtig

Von Prof. Hellmut Mehnert

Gute Kontrolle von Risikofaktoren ist wichtig

Ein Durchbruch bei Diabetikern mit Makroangiopathie ist nur zu erzielen, wenn alle Risikofaktoren angemessen behandelt und Hypo- und Hyperglykämien vermieden werden.

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Typ-2-Diabetiker haben ein erhebliches Risiko für Makroangiopathien mit ganz speziellen Komplikationen. So zeigt sich bei ihnen zum Beispiel die Atherosklerose weniger in isolierten Stenosen der befallenen Gefäße, sondern in einer generalisierten Gefäßsklerose.

Hyperglykämien fördern die Bildung von Adhäsionsmolekülen und beschädigen dabei die Endothel-Barriere. Auch fällt bei Frauen mit Diabetes der KHK-Schutz vor der Menopause weg. Zudem spiel die Mikroangiopathie, wohl über den Befall der Vasa vasorum, eine nachteilige Rolle.

Und beim KHK-Befall gibt es nach Studiendaten keine Unterschiede zwischen Diabetikern ohne vorangegangenen Infarkt und Nicht-Diabetikern mit vorangegangenem Infarkt. Typ-2-Diabetes ist also per se ein KHK-Risikofaktor.

Therapie gegen Risikofaktoren kann Sterberisiko senken

Die Therapie gegen Risikofaktoren kann das Sterberisiko senken: Hypertoniker werden bevorzugt mit ACE-Hemmern oder Sartanen und einem Diuretikum behandelt, eventuell auch mit Kalziumantagonisten oder Betablockern. Patienten mit Dyslipoproteinämie erhalten Statine, die kombiniert mit Ezetemib sogar noch besser abschneiden.

Mit der Zugabe von Ezetemib wird nicht nur das LDL stärker gesenkt, sondern die Substanz hat auch einen direkten Einfluss auf die Gefäßwand. Diabetikern wird eine besonders starke LDL-Senkung auf Werte von 70 mg/dl empfohlen. Mitunter ist das nur durch die Injektion von PCSK9-Antikörpern möglich.

Schäden durch hohe BZ-Variabiltät

Eine hohe Variabilität der Blutzuckerwerte, die man am HbA1c-Wert nicht feststellen kann, begünstigt die Entwicklung der Atherosklerose. Von Nachteil sind besonders postprandiale Blutzucker-Spitzen als Marker für oxidativen Stress. Die DCCT-Studie bei Typ-1-Diabetikern mit der Fortführung durch die EDIC-Studie hat gezeigt, dass vor allem eine initial gute Stoffwechsel-Einstellung entscheidend wichtig ist.

Man spricht hier von einem metabolischen Blutzuckergedächtnis, das eine anfänglich ungenügende Stoffwechselführung nach der Diabetes-Manifestation nicht verzeiht. Ein ähnlicher Befund hat sich auch bei der UKPDS-Folgestudie mit Typ-2-Diabetikern ergeben: Allerdings war der gravierende Nachteil auf die Blutgefäße durch eine anfänglich ungenügende Blutzucker-Einstellung erst nach erst 15 bis 20 Jahren zu erkennen.

Belege gibt es dafür auch aus der Steno-2-Studie. Hier wurde die Herzinfarktrate bei den besser eingestellten Patienten binnen 13,3 Jahren um 60 Prozent reduziert (die NNT von 3 – 4 war hervorragend). Auch die Mikroangiopathie und die autonome Neuropathie wurden günstig beeinflusst, jedoch nicht die periphere sensomotorische Neuropathie.

Risikofaktor autonome Neuropathie

In den Nationalen Versorgungsleitlinien wird aber auch vor Hypoglykämien gewarnt. Einen nachteiligen Einfluss auf die Herzinfarktrate und die Mortalität hatten ja die Studien ACCORD, ADVANCE und VADT ergeben. Die ACCORD-Studie war wegen vermehrter Todesfälle in der scharf eingestellten Prüfgruppe sogar abgebrochen worden.

Hierfür ergab eine nähere Analyse der ACCORD-Studie eine Erklärung, die wahrscheinlich auch für die anderen Studien gilt. Offenbar wirkte sich die hohe Variabilität der Blutzuckerspiegel mit sehr hohen und sehr niedrigen Werten negativ aus. Dies lässt sich nicht am HbA1c-Wert erkennen. Auch wurden die Todesfälle vermutlich durch eine autonome Neuropathie begünstigt. Diese kann zusammen mit Hypoglykämien zu den gefürchteten Herz-Rhythmusstörungen führen (Stichwort: dead in bed!)

Ein entscheidender Durchbruch bei Diabetikern mit Makroangiopathie ist nur zu erzielen, wenn alle Risikofaktoren angemessen behandelt und Hypo- und Hyperglykämien vermieden werden. Wichtig wäre auch, die Früherkennung des Typ-2-Diabetes zu verbessern.

Prof. Hellmut Mehnert widmet sich seit über 50 Jahren den Themen Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden. 1967 hat er das erste Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet. Er ist Träger der Paracelsus-Medaille der Deutschen Ärzteschaft.

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