Ärzte Zeitung online, 07.09.2017
 

Atopische Dermatitis

Ab wann systemisch behandeln?

Über eine systemische Therapie bei atopischer Dermatitis sollte erst entschieden werden, wenn etliche "Hausaufgaben" erledigt wurden. Ärzte müssen auf mehrere Faktoren achten.

Von Christine Starostzik

Ab wann systemisch behandeln?

Juckreiz bei atopischer Dermatitis. Nicht immer reicht topische Therapie aus.

© -aniaostudio / stock.adobe.com

PORTLAND. Nur wenige Patienten mit atopischer Dermatitis (AD) brauchen eine systemische Therapie. Zu den eingesetzten Wirkstoffen zählen Azathioprin, Ciclosporin, Dupilumab, Methotrexat und Mycophenolat, wobei die meisten Therapien, gerade bei Kindern, allerdings nach wie vor off label erfolgen.

Da die Umstände, die für die Umstellung auf eine systemische Therapie sprechen, aus den Leitlinien nicht klar hervorgehen, hat ein internationales Expertengremium (IEC) entsprechende Empfehlungen verfasst, die Ärzte und Patienten bei der Entscheidung unterstützen sollen (JAAD 2017; online 10. August).

Insgesamt raten die Experten zu einem systematischen und ganzheitlichen Ansatz bei der Beurteilung der Patienten mit schwerer AD.

Lebensqualität des Patienten entscheidend

Zunächst gilt es, die Schwere der Erkrankung sowie deren Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten festzustellen. Die am besten validierten Instrumente zur Beurteilung des Schweregrades sind der Scoring of Atopic Dermatitis (SCOARD) und der Eczema Area and Severity Index. Zur Erfassung der Lebensqualität können der Dermatology Life Quality Index oder der Skindex-16 dienen.

Gleichzeitig ist zu prüfen, ob konkrete Trigger oder weitere belastende und therapiebedürftige Faktoren vorliegen, etwa eine Hautinfektion. Zu den häufigsten Irritanzien der Haut zählen Detergenzien, Schweiß, Speichel, Aeroallergene, Kontaktallergene und psychischer Stress.

Selbst Steroidcremes sind für AD-Patienten häufig eine Quelle von Kontaktallergenen. Bakterielle Infektionen erfordern vor dem Start einer systemischen AD-Therapie üblicherweise eine systemische Antibiose. Auch alternative Diagnosen wie eine allergische Kontaktdermatitis müssen überprüft werden.

Compliance: Intensive Aufklärung oft nötig

Zudem ist zu klären, ob der betroffene Patient oder dessen Versorger über adäquate Informationen zur Krankheit verfügt und ausreichende Compliance vorliegt. Denn Kortikoidphobien, die Angst vor dem theoretischen Krebsrisiko topischer Calcineurininhibitoren oder geruchsintensive Teerpräparationen halten Patienten nicht selten davon ab, die verschriebenen Therapien tatsächlich anzuwenden. Zeigen sich derartige Gründe für ein Therapieversagen, ist zunächst intensive Aufklärung gefragt.

Während all diese Punkte eruiert werden, soll den Empfehlungen zufolge zunächst die topische antientzündliche Therapie, je nach Patientenalter über bis zu vier Wochen optimiert und intensiviert und von einer nachfolgenden proaktiven Erhaltungstherapie ergänzt werden. Anschließend werden Schweregrad und Lebensqualität erneut überprüft.

Wird trotz adäquater topischer Therapie zu verschiedenen Zeitpunkten eine schwere, umfangreiche Erkrankung und/oder eine Verschlechterung der Lebensqualität festgestellt, kann dies aus ganzheitlicher Sicht der Grund sein, zu einer systemischen Therapie zu wechseln. Vor deren Beginn sollte allerdings noch die Möglichkeit einer Fototherapie geprüft werden.

Die Entscheidung über den Beginn einer systemischen Therapie fällt letztlich individuell, so die Expertenrunde. Dabei seien neben dem Schweregrad der Erkrankung und der Lebensqualität auch Komorbiditäten, Ausgangsbefunde, Patientenalter, Kinderwunsch sowie frühere Therapieerfahrungen der Patienten zu berücksichtigen und diese müssten ausführlich über den Nutzen und mögliche Nebenwirkungen einer systemischen Therapie aufgeklärt werden.

[07.09.2017, 10:58:53]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Nach der Systematik...
des Lehrbuchs "Dermatologische Differenzialdiagnose: Der Weg zur klinischen Diagnose" von Peter Altmeyer zeigt die Ärzte Zeitung - Abbildung mit einem makulopapulös-pustulösen Exanthem hier keine atopische Dermatitis.

Nach Kapitel 5 Mustererkennung ("pattern recognition") - 5.2 Makromuster 5.2.7 Makromuster, lokalisiert, nicht-lichtinduziert 5.2.10 Makromuster, generalisiert mit der Unterscheidung generalisiert - permanent vs. generalisiert - dynamisch (Exanthem) vs. universell
liegen hier eher eine Akne, ein pustulöses Arzneimittelexanthem, ein Eccema herpeticatum oder eine umschriebene Psoriasis pustulosa vor.
Vgl. Dermatologische Differenzialdiagnose: Der Weg zur klinischen Diagnose://books.google.fr/books?

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z.Zt. Ramatuelle/F)  zum Beitrag »

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