Ärzte Zeitung online, 15.12.2018

Psychosen

Therapie in virtueller Realität dämpft Paranoia

Einfach mal ins Café gehen oder mit dem Bus fahren – für Patienten mit schwerer Paranoia keine gute Idee. In einer virtuellen Umgebung können sie jedoch lernen, mit ihren Ängsten umzugehen. Offenbar mit Erfolg.

Von Thomas Müller

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Häufig ziehen sich Schizophrenie-und Psychose-Patienten sozial zurück.

© lassedesignen / Fotolia

Das Wichtigste in Kürze

  • Frage: Verhilft eine KVT in virtueller Umgebung Patienten mit Paranoia zu mehr sozialer Teilhabe?
  • Antwort: Paranoia und Ängste werden abgebaut, eine drei Monate dauernde Therapie steigert den sozialen Kontakt aber nicht.
  • Bedeutung: Langfristig könnte eine solche Therapie den sozialen Umgang von Paranoia-Patienten verbessern.
  • Einschränkung: Keine aktive Kontrollgruppe, möglicher Selektionsbias

AMSTERDAM. Ein großes Problem bei Schizophrenie- und Psychosepatienten ist ja der soziale Rückzug. Wer ständig davon ausgeht, dass andere Menschen negative Gedanken und Pläne gegen die eigene Person aushecken, wird sich kaum noch unter Menschen trauen. Eine Partnerschaft ist dann schwierig, ebenso eine geregelte Arbeit.

Mit Antipsychotika lässt sich dieses Problem nur wenig beeinflussen, schon eher mit einer Psychotherapie. Die hat allerdings auch ihre Grenzen: Zwar gilt die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei Psychosen hier als wirksamstes Verfahren, kontrollierte Studien hätten jedoch eher geringe bis mäßige Effekte bei Patienten mit paranoiden Vorstellungen und ausgeprägten sozialen Problemen ergeben, schreiben Psychiater um Dr. Roos Pot-Kolder von der Universität in Amsterdam (Lancet Psych 2018; 5(3):217-226).

So sei es kaum möglich, solche Patienten ohne Gefahr für sich oder andere einer Expositionstherapie zu unterziehen. Zum einen lassen sich die Reaktionen der Patienten und der Umgebung nicht wirksam kontrollieren, zum anderen sind die Therapeuten im Nachhinein auf die Aussagen der Betroffenen angewiesen, und diese seien krankheitsbedingt doch häufig verzerrt. Es liegt daher nahe, mit den heutigen technischen Möglichkeiten erst einmal eine Exposition in einer virtuellen Umgebung zu trainieren. Vielleicht, so die Hoffnung, trauen sich die Patienten dann auch in der Realität wieder häufiger unter Menschen.

Therapie mit Avataren

Der Ansatz könnte tatsächlich funktionieren: In einer randomisiert-kontrollierten Studie gelang es dem Team um Pot-Kolder, Ängste und Paranoia durch ein Training in virtueller Umgebung etwas abzuschwächen, wenngleich die Betroffenen deswegen noch nicht mehr Zeit mit anderen verbrachten.

Die Psychiater konnten für ihre Studie 116 ambulant behandelte Patienten mit Psychosen gewinnen. Alle hatten massive Probleme, sich aufgrund ihrer Paranoia und Ängste in der Öffentlichkeit zu bewegen – sie vermieden etwa öffentliche Verkehrsmittel, Cafés, Shops oder Restaurants, weil sie sich dort verfolgt oder von Passanten beobachtet fühlten.

Per Los ausgewählt durfte die Hälfte an einer KVT mit Exposition in einer virtuellen Realität (VR) teilnehmen. Die übrigen kamen auf eine Warteliste. Alle erhielten weiterhin ihre übliche Behandlung, durften sich aber keiner anderen Psychotherapie gegen ihre Paranoia oder soziale Isolation unterziehen.

Die VR-unterstützte KVT erfolgte an sieben ambulanten Zentren in den Niederlanden über einen Zeitraum von acht bis zwölf Wochen. In dieser Zeit nahmen die Patienten an 16 einstündigen Therapiesitzungen teil. Der Kontrollgruppe wurde die Behandlung nach einem halben Jahr ebenfalls angeboten.

Während der VR-KVT setzten sich die Patienten eine Computerbrille (VR-Brille) auf und begaben sich in unterschiedliche virtuelle Welten: Sie gingen in einem Laden einkaufen, fuhren mit einem Bus, bewegten sich über einen Platz oder holten sich in einem Schnellimbiss etwas zu essen.

Die Therapeuten konnten dabei mehrere virtuelle Personen (Avatare) steuern, diese feindselig oder freundlich blicken oder auf die Patienten zugehen lassen, um sie anzusprechen. Auf diese Weise spielten sie alltägliche Szenen nach, beobachteten das Verhalten der Patienten und analysierten dieses anschließend in einem Therapiegespräch. Mit der Zeit sollten die Patienten lernen, das Verhalten der Avatare richtig einzuschätzen und Ängste abzubauen.

Als primären Endpunkt wählten die Forscher die soziale Beteiligung. Erfasst wurde diese mithilfe einer strukturierten Tagebuchmethode (experience sampling method, ESM): Ein Gerät, das die Patienten mit sich trugen, meldete sich zufallsmäßig sechsmal täglich. Sie mussten dann eingeben, ob sie sich gerade unter Leuten befanden und wie sie sich fühlten. Das Gerät konfrontierte sie mit Aussagen wie „Ich habe das Gefühl, jemand will mich verletzen“ oder „Ich fühle mich in dieser Gesellschaft gerade wohl“. Anhand einer Sieben-Punkte-Skala mussten die Teilnehmer innerhalb von 15 Minuten den Grad ihrer Zustimmung oder Ablehnung eingeben.

Keine aktive Kontrollgruppe

Im Schnitt lag das Alter der Teilnehmer zwischen 35 und 40 Jahren, 70 Prozent waren Männer, rund 80 Prozent hatten eine Schizophreniediagnose, praktisch alle nahmen Antipsychotika.

Bei allen Patienten wurde zu Beginn sowie nach drei und sechs Monaten die soziale Aktivität erfasst. Zu Beginn befanden sich die Teilnehmer mit VR-KVT zu 42 Prozent in Gesellschaft anderer Menschen, der Anteil änderte sich im Studienverlauf kaum und war auch nach sechs Monaten konstant. In der Kontrollgruppe ging dieser Anteil jedoch von rund 36 auf 32 Prozent zurück, nach sechs Monaten lag er bei 34 Prozent. Daraus ergab sich immerhin ein signifikanter Therapieeffekt zwischen den beiden Gruppen mit einer Effektstärke von 0,5 (Cohen’s dpp).

Für ihre paranoiden Gedanken vergaben die Teilnehmer mit KVT zu Beginn einen mittleren Wert von 3,1 auf der Sieben-Punkte-Skala. Dieser war nach drei Monaten auf 2,7 und nach sechs Monaten auf 2,8 Punkte gesunken. Dagegen kam es in der Kontrollgruppe auch hier zu einem leichten Anstieg. Mit einer Effektstärke von 0,75 war die KVT-Gruppe signifikant im Vorteil.

Ebenfalls beobachtet wurde unter der KVT ein Rückgang der Ängste von 3 Punkten zu Beginn auf 2,6 Punkte nach drei und sechs Monaten, dieser Wert blieb in der Kontrollgruppe hingegen konstant. Auf die wahrgenommene soziale Bedrohung hatte die Therapie keinen Einfluss.

Für einen gewissen Erfolg der Therapie spricht auch ein reduziertes Sicherheitsverhalten in der KVT-Gruppe: Die Patienten trauten sich mehr zu, hielten etwa häufiger Augenkontakt zu den Avataren.

Sieben Patienten in der KVT-Gruppe brachen die Therapie vorzeitig ab, vier kamen erst gar nicht zu den Sitzungen. Danach war die Behandlung für jeden Fünften in der KVT-Gruppe nicht geeignet. Zu den Gründen zählten übermäßige Ängste, Übelkeit oder Druckgefühle beim Tragen der Brille sowie Alkoholprobleme.

Die Psychiater sehen in der VR-KVT eine wirksame Methode, um Paranoia und Ängste abzubauen. Langfristig sollten die Patienten dann auch mehr soziale Kontakte haben, ein halbes Jahr sei aber vermutlich zu kurz, um hier Verbesserungen zu erkennen, spekulieren sie.

Ein Problem ist jedoch, dass es keine aktive Kontrollgruppe gab. Tendenziell schneiden Personen in Wartegruppen schlechter ab als solche in wie auch immer gearteten aktiven Gruppen. Zudem ist für viele Patienten mit Paranoia schon die Teilnahme an einer solchen Studie ein Problem – etwa weil sie mit öffentlichen Verkehrsmitteln anreisen müssen. Hier könnte also ein Selektionsbias das Ergebnis verzerrt haben.

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