Ärzte Zeitung online, 22.03.2013

Spinalstenose

Keine Kortisonspritzen in den LWS-Kanal

Patienten mit einer Spinalstenose im Lendenwirbelbereich ist mit Kortisonspritzen nicht gedient. Denn US-Kollegen haben jetzt gezeigt, dass die Betroffenen dadurch langfristig sogar mehr Schmerzen und Funktionseinschränkungen haben.

PHILADELPHIA. Eine Spinalkanalstenose in der Lendenwirbelsäule ist ein häufiges Phänomen, das aber in den meisten Fällen keine Beschwerden macht. Bei Schmerzen oder Funktionseinschränkungen werden zunächst nicht operative Verfahren gewählt, darunter Analgetika, vor allem aber auch Bewegung bzw. Physiotherapie.

Epidurale Steroidinjektionen (ESI) sind ebenfalls gängige Praxis; nach Meinung von Dr. Kris Radcliff und Kollegen von der Thomas Jefferson Universität in Philadelphia sollte der Arzt auf diese Maßnahme jedoch besser verzichten.

Wie ihre prospektive Multicenterstudie gezeigt hat, helfen die Kortisonspritzen langfristig nicht nur wenig, sie führen sogar zu einer relativen Verschlechterung gegenüber Patienten ohne Injektionstherapie.

Die Patienten waren Teilnehmer der SPORT-Studie (SPORT = Spine Outcomes Research Trial), einer der größten Studien mit chirurgischen Wirbelsäulenpatienten. Herausgegriffen wurde ein Subgruppe mit Stenose des Lendenwirbelkanals.

69 dieser Patienten hatten sich innerhalb von drei Monaten nach Studienbeginn für eine ESI entschieden. Sie wurden verglichen mit 207 Patienten, die diese Therapie nicht erhalten hatten (Spine 2013; 38(5): 279).

Nach vier Jahren hatte man mit der Injektionstherapie bei gleichen Ausgangswerten einen deutlich geringeren Effekt erzielt als bei Verzicht auf die Spritze. Dies zeigte sich sowohl im Hinblick auf Schmerzreduktion als auch auf die Verbesserung der körperlichen Funktion.

Zusätzliches Flüssigkeitsvolumen macht Probleme

Die Kortisonspritze resultierte bei nicht chirurgisch behandelten Patienten in einer Verbesserung von 7,3 Punkten (gegenüber 16,7 Punkten ohne ESI) im SF-36 Body Pain, einem Subscore des 36-Item Short Form Health Survey, und einem Anstieg um 5,5 Punkte (gegenüber 15,2 Punkten) im SF-36 Physical Function. Die Skalen reichen jeweils von 0 bis 100, höhere Werte entsprechen einem besseren Gesundheitszustand.

Langfristig ließen sich durch Steroidinjektionen keine operativen Eingriffe verhindern. Und wer sich letztlich operieren ließ, war sogar schlechter dran, wenn er zuvor eine Kortisonspritze erhalten hatte.

Das zeigte sich an der Op-Dauer sowie an der Länge des stationären Aufenthalts: ESI-Patienten lagen durchschnittlich fast eine halbe Stunde länger auf dem Tisch und mussten einen Tag länger in der Klinik bleiben. Die körperlichen Funktionsparameter hatten sich postoperativ ebenfalls in deutlich geringerem Maße verbessert (ESI: 14,8; Nicht-ESI: 24,5).

Signifikante Unterschiede zeigten sich auch bei den sekundären Endpunkten: So hatten Ischiasbeschwerden in der Vergleichsgruppe deutlich stärker abgenommen als in der Kortisongruppe. Auch die generelle Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung war ohne Spritze deutlich größer.

Für die Autoren liegt die wahrscheinlichste Erklärung für diese Unterschiede zum einen in dem zusätzlichen Flüssigkeitsvolumen, das durch die Injektion in den Wirbelkanal gelangt, zum anderen in der toxischen Wirkung des Steroids auf das umliegende Gewebe.

Dies verschlimmerte möglicherweise nicht nur die zugrunde liegende Stenose, sondern auch die Radikulopathie, spekulieren Radcliff und Kollegen. Es wird außerdem vermutet, dass die ESI vorübergehend Schmerzstimuli maskiert, die den Patienten vor schädlichen Bewegungen schützen.

Ein Nachteil speziell für chirurgische Patienten seien zudem Adhäsionen und Narbenbildung als Resultat der Injektion, so die Forscher. Bei der chirurgischen Dekompression komme es aus diesem Grund häufig zu Problemen; damit ließe sich auch die längere Dauer des Eingriffs erklären. (EO)

[24.03.2013, 14:01:30]
Dipl.-Med Jörg Reumann 
Langsam mit den Schlußfolgerungen
Lassen wir den Patienten also die "schützenden" Schmerzrezeptoren unmaskiert, weil sie durchschnittlich eine halbe Stunde länger auf dem OP-Tisch lagen und sich einen Tag länger in der Klinik aufhielten ??? Das sind nicht wirklich harte Kriterien für einen Behandlungs(miß)erfolg.
Zu hinterfragen wären aus meiner Sicht auch die Gründe für der Zuordnung zu den beiden Gruppen 69 (Injektion) zu 207 (keine Injektion)und die Indikationen für die nachfolgende OP (Vorliegen weiterer, evtl. multisegmentaler Veränderungen, also Negativauslese in der Injektionsgruppe?).
Ich werde auch weiterhin z.B. bei multilokulären Pathologien den konservativen Therapieansatz verfolgen, ebenso wie ich (bei einem deutlich kleineren Prozentsatz der Patienten) die Indikation zur primären OP stellen werde. Meine berufliche Erfahrung deckt sich mit der des Kollegen Dr. Dr. Maletius.
Aber vielleicht sind wir in nicht allzu ferner Zukunft auch so weit wie die Kollegen auf der anderen Seite des großen Teiches und orientieren uns bei medizinischen Entscheidungen v. a. an wirtschaftlichen Kriterien. Ergo werden wir vermutlich auch mit deutlich mehr kaputtoperierten Patienten klarkommen müssen. Dann bietet sich ein neuer Studienansatz und außerdem haben wir noch unsere anästhesiologischen Freunde mit den tollen Schmerzpflastern bzw. die Gesprächsgruppe beim Psychiater. zum Beitrag »
[23.03.2013, 17:58:11]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Doch ein Paradigmenwechsel?
Der Fokus der referierten Studie lag u. a. deshalb auf fragwürdigen epiduralen S t e r o i d-Injektionen (ESI) bei Spinalstenosen im Lendenwirbelbereich, weil in den USA mehr als ein Dutzend Menschen nach einer epiduralen Injektion mit pilzkontaminierten Steroiden gestorben sind. Die ÄRZTE ZEITUNG berichtete am 13.10.2012 darüber:
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/meningitis/article/824003/us-meningitis-ausbruch-toedliche-schmerztherapie.html
Selbstverständlich geht es hier n i c h t um steroid-freie Medikamente zur epiduralen Schmerztherapie.

Die von Orthopäden häufig praktizierte "Kortisonspritze" bei anderen Indikationen wurde von der ÄRZTE ZEITUNG am 27.11.2012 kritisch beleuchtet:
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/schmerz/rueckenschmerzen/article/827460/epidural-injektion-ischialgie-spritze-wirkung.html
Die "Annals Intern Med 2012; online 13. November" bestätigten eine früher publizierte kritische Cochrane-Analyse in Spine 2009; 34:49-59. Dort wurden in einer Literatur-gestützten Auswertung randomisierte, kontrollierter Studien (RCT) bewertet. Die Effekte von epiduralen-, Facetten- und lokalen Kortison-Injektionen bei subakut bis chronischem unteren Rückenschmerz wurden eingeschlossen ("RCTs on the effects of injection therapy involving epidural, facet, or local sites for subacute or chronic low back pain were included"). Schlussfolgernd ist das Management der Ischialgie ("The Management of Sciatica") als Symptomenkomplex mit akut schmerzhafter Reizung des N. ischiadicus durch epiduralen bzw. periduralen Steroidinjektionen angehen zu wollen, die falsche Intervention am falschen Ort mit vermeidbaren lokalen und systemischen Risiken. Dr. A. Werber vom Uniklinikum Heidelberg betonte in der MMW 2012; 154: 39-45 ebenfalls, dass unspezifische Steroid-Injektionen bei chronischem Rückenschmerz umstritten sind.

Mir ist allerdings bewusst, wie schwierig multikausale konservative und/oder interventionelle bis operative Therapien bei Patienten mit dokumentierter LWS- Spinalstenose sind.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Mauterndorf/A)  zum Beitrag »
[22.03.2013, 17:13:08]
Dr. Dr. Wolfgang Maletius 
Paradigmenwechsel
Aufgrund eines zusammenfassenden Berichtes einer Studie einer Population, die offensichtlich als Untergruppe aus einem größeren Forschungsprojekt entstanden ist, und deren Qualität ohne Prüfung des Orginaltextes derzeit nicht sicher abschätzbar ist, lässt sich m.A.n. kein Paradigmenwechsel ableiten. Ebenso ist es m.A.n. absolut unbegründet ab jetzt die Durchführung von epiduralen Injektionen bei lumbaler Spinalkanalstenose als "nachweislichen Therapiefehler" zu bezeichnen. Natürlich müssen wir unser ärztliches Handeln an medizinisch-wissenschaftlichen Kriterien ausrichten, und die epiduralen Injektionen bei der Diagnose Spinalkanalstenose angesichts dieser Studie kritisch betrachten. Vor einem Paradigmenwechsel sind jedoch weitere Studien mit eindeutigen Ergebnissen erforderlich.  zum Beitrag »
[22.03.2013, 12:14:28]
Dr. Walther J. Kirschner 
Keine Kortisonspritzen bei Spinalstenosen - wichtige Studienergebnisse
Die aktuellen Studienergebnisse von Radcliff et al. von der Universität Philadelphia/USA sind für Orthopäden, Wirbelsäulenchirurgen und Schmerztherapeuten von besonderem Interesse. Bisherige Vorgehensweisen sind danach nicht adäquat, eine Revision erforderlich.

Konkret heißt das, dass bisher oft durchgeführte Kortisoninjektionen (peridural, intrathekal)- CT-gesteuert od. ohne CT(od. Sono), "blind" - nicht mehr durchgeführt werden sollten, will man nicht die statistisch verifizierbaren unerwünschten Verschlechterungen in Kauf nehmen. Die Studie gibt hierzu deutlich Auskunft.

Es wäre nicht rational, trotzdem so weiter zu machen wie bisher - womöglich unter Hinweis auf langjährige Erfahrungen. Solche nachweislichen Therapiefehler sind nicht mehr legitimiert.

Paradigmenwechsel sind somit erforderlich, da wir uns ärztlich nach medizinisch-wissenschaftlichen Kriterien zu orientieren haben, ökonomische und abweichende individuelle Motive sind nicht relevant.

Dr. med. Walther Kirschner
FA Orthopädie, spezielle Schmerztherapie et al.  zum Beitrag »
[22.03.2013, 08:04:12]
Dr. Dr. Wolfgang Maletius 
Gegen jede klinische Erfahrung
Ich kann die Ergebnisse der genannten Studie nicht mit meinen klinischen Erfahrungen in der orthopädischen Praxis in Einklang bringen. Gerade den Geh- und Stehbeschwerden der Patienten mit Spinalkanalstenose kann man mit den kaudalen/epiduralen Injektionen oft hervorragend helfen. Konservative Therapiealternativen gibt es praktisch keine wirksamen. Da bleibt nur die OP mit oft unbefriedigenden Ergebnissen....  zum Beitrag »

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