Ärzte Zeitung online, 15.12.2017

Frage der Ethik

Wann ist es ethisch vertretbar, eine Gentherapie einzusetzen?

Ist es ethisch opportun, dass genverändernde Therapien gegen Krankheiten eingesetzt werden, für die es auch andere Therapieoptionen gibt? Schwierig, findet Gastautor Dr. Jürgen Bausch.

Von Dr. Jürgen Bausch

Gentherapie: Wann ist es ethisch vertretbar, sie einzusetzen?

Blut eines Hämophilie-Patienten – eine Genveränderung kann neue Therapieansätze eröffnen.

© jarun011 / stock.adobe.com

Mit Hochdruck werden vor allem in den USA Arzneimittel entwickelt, die unmittelbar an genau markierten Stellen das menschliche Genom verändern. Als ein Beispiel von vielen sei Tisagenlecleucel (Kymriah®) erwähnt, das im Sommer 2017 in der USA von der FDA-Zulassungsbehörde zur Behandlung der seltenen akuten lymphatischen B-Zell-Leukämie zugelassen wurde. Und zwar bei Kindern und Jugendlichen bis zu 25 Jahren, bei denen herkömmliche Therapien, inklusive der Stammzelltransplantation, unwirksam geblieben sind. Eine schlimme Situation mit infauster Prognose.

Bei diesem Therapieverfahren werden Immunzellen des Patienten entnommen und im Labor gentechnisch so verändert, dass sie reinfundiert im Körper anschließend die Krebszellen abtöten.

Da diese Therapie die letzte ultimative Überlebenschance für die Kinder und jungen Erwachsenen darstellt, wird die Einwilligung in diese Behandlung durch die Eltern unproblematisch sein.

Auch wenn gegenwärtig niemand weiß und wissen kann, welches Lebensschicksal so behandelte Menschen und gegebenenfalls ihre Nachkommen, erfahren werden, sofern sie die kritische Leukämiephase geheilt überstanden haben. Jedwede Langzeitergebnisse fehlen zur Zeit noch.

Ethisch und rechtlich problematisch

Gentherapie: Wann ist es ethisch vertretbar, sie einzusetzen?

Der Pädiater Dr. Jürgen Bausch

© privat

Anders liegt der Fall – ethisch und rechtlich problematisch – wenn man eine Genveränderung vornimmt bei einem Leiden im Kindesalter, gegen das es bereits wirksame und etablierte Therapien gibt, ohne dass das Genom verändert wird. Dies steht bei der Hämophilie A und B möglicherweise in gar nicht ferner Zukunft bevor.

Bekanntlich fehlt bei dieser erblichen sogenannten "Bluterkrankheit" ein wichtiges Protein in der Gerinnungskaskade, nämlich der Faktor VIII für die Hämophilie A oder der Faktor IX für die B-Hämophilie. Unbehandelt vor allem in den schweren Stadien eine Katastrophe. Operationen sind nahezu unmöglich. Unfälle durch Blutungen komplikationsreich.

In beiden Hämophilie-Varianten gibt es hervorragende rekombinante Ersatzproteine, die – allerdings hochpreisig – überall in den Industrieländern als Infusion verfügbar sind, um zuverlässig Blutungskomplikationen zu behandeln oder prophylaktisch zu vermeiden.

Allerdings halten diese Substitutionen der fehlenden Faktoren zeitlich nicht lange vor, bedürfen deswegen – je nach Schwere des Faktormangels – einer häufigen Wiederholung. Und in seltenen Fällen kommt es auch zu Immunreaktionen mit Antikörperbildungen, die die klinische Wirkung der substituierten Faktoren beeinträchtigen können.

Defekt wohl heilbar per Geneingriff

Dr. Jürgen Bausch

  • Als Pädiater seit 1975 niedergelassen in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis in Bad Soden-Salmünster

  • Ehrenvorsitzender der KV Hessen

  • Als Arzneimittelexperte viele Jahre im Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, dann seit 2004 im GBA

Durch einen therapeutischen Eingriff in das Genom scheint es jetzt zu gelingen, den angeborenen Defekt zu beheben. Die Kinder können wieder genügend eigene Mengen ihres Faktors VIII oder IX produzieren. Nur sehr selten scheinen nach ersten Ergebnissen der bisherigen Phase-I-Studien noch zusätzliche Substitutionsinfusionen mit rekombinanten Faktoren erforderlich zu sein.

Noch ist die Fallzahl klein, die Ergebnisse lassen viele Fragen unbeantwortet. Langzeitergebnisse fehlen. Aber der Weg scheint gebahnt.

Zur Zeit weiß niemand, wie sich dieser Eingriff in das menschliche Genom dieser Kinder mit Faktormangel langfristig auswirken wird. Und zwar weder bezüglich des eigenen Lebensentwurfs eines solchen gentechnisch behandelten Kindes im späteren Erwachsenenalter, noch bezüglich eventueller Nachkommen.

Dürfen Eltern dem zustimmen?

Daraus ergibt sich – im Gegensatz zu dem Leukämiebeispiel – die ethische Frage: Dürfen Eltern eines Kindes mit Faktor-VIII- oder IX-Mangel einer solchen Behandlung zustimmen, für die es eine etablierte und vertretbare – wenn auch aufwändige Substitutionstherapie gibt?

Und umgekehrt gedacht: Ergeben sich bisher natürlich noch nicht bekannte ernste Spätfolgen eines solchen Eingriffs, die nicht zum Tod führen, aber den Patienten mit einem chronischen Leiden im Erwachsenenalter schwer belasten: müssen dann nicht die Eltern wegen ihrer Zustimmung mit dem Vorwurf leben, eine ungerechtfertigte Einwilligung gegeben zu haben? Und was ist mit der Vererbung eines antherapierten Defekts auf künftige Generationen?

Bei dem seinerzeitigen Fehleinsatz von Contergan oder Duogynon in der Gravidität waren die schlimmen Folgen zunächst unbekannt. Die geschädigt Geborenen und ihre Mütter tragen an diesem Schicksal bis heute.

Die Diskussion über das Verbot von Circumcisionen aus nichtmedizinischen Gründen bei Kindern ist nicht beendet. Aber gerade, weil es in der Vergangenheit zu solchen Katastrophen gekommen ist und weil die Erfindung eines Weges, eine schwere Erbkrankheit gentechnisch reparabel zu machen, faszinierend ist. Und doch gilt es in den Fällen innezuhalten, wo die Gentherapie eine konkurrierende Alternative zu wirksamen und etablierten Therapieverfahren darstellt.

Schwere Entscheidung

Natürlich ist man im Nachhinein immer schlauer. Soll man jetzt diese neue Möglichkeit ganz zurückhalten – oder sie auf eine kleine Subgruppe der schweren Hämophilie-Hemmkörperpatienten begrenzen? Was, wenn sich nach 20 Jahren herausstellt, dass das neue Therapieverfahren eine dauerhafte Heilung eines angeborenen Leidens ohne nennenswerte Komplikationen ermöglicht?

Dann wird man vielen jungen Menschen einen zukunftsträchtigen innovativen Therapieweg vorenthalten haben, der sie davon befreit, in der Woche drei- bis viermal durch eine Infusion substituiert zu werden.

Therapieentscheidungen sind jedoch kein Lotteriespiel. Und man kann weder die behandelnden Ärzte, noch die sorgeberechtigten Eltern mit dieser ethischen – aber auch medizinischen – Frage alleine lassen.

Es wird im Gefolge der Erforschung und Entwicklung von Gentherapien – bekanntlich ein Milliardenprojekt – genügend Apologeten geben, die mit gewaltigen wissenschaftlichen Gutachten all solche kleinlichen und antiquierten Besorgnisse über eine neue "segensreiche" Therapie in den Wind schlagen werden.

Kein Zweifel: ein angeborener Defekt ist zumeist ein Gendefekt. Wenn man diesen "herausoperiert" mit dem immer besser werdenden Reparaturkasten der Gentherapeuten, dann korrigiert man etwas, was die Natur über Jahrmillionen Jahre falsch gemacht hat. Faszinierende Idee. Und gewaltig, wenn es gelingen sollte.

Dennoch: Bereits vor 500 Jahren hat der Florentiner Politiker Machiavelli eine sehr weitreichende und zutreffende Erkenntnis zu Papier gebracht, die unverändert gilt: "Es liegt in der Natur der Dinge, dass man nicht ein Übel beseitigen kann, ohne dass es an einer anderen Stelle wieder auftaucht."

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