Ärzte Zeitung, 04.09.2013

Kommentar zum Upcoding

Die Spitze des Eisbergs?

Von Anno Fricke

Die Unschuldsvermutung gilt auch für die gesetzlichen Krankenkassen. Nicht jeder statistische Ausreißer in den von den Kassen an das Bundesversicherungsamt übermittelten Datensätzen deutet auf ein Vergehen hin.

Das lässt sich am Beispiel der Betriebskrankenkasse ablesen, die 2009 von einem Jahr auf das andere bei Herzinfarkten einen Anstieg um 280 Prozent verzeichnete, in absoluten Zahlen von fünf auf 19. Die Mitglieder sind halt älter geworden.

Für einen dauerhaften Freispruch der Kassen reicht diese Anekdote nicht. Immerhin hat die Aufsichtsbehörde im Jahr 2010 massive Verstöße gegen die Regel festgestellt, Diagnosen der Ärzte nicht mehr anzufassen, bevor sie dem BVA übermittelt werden.

Diese Regel ist keine Schikane. Der Morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich enthält Anreize, an den Diagnosen zu drehen. Eine der 80 Krankheiten auf der Morbi-RSA-Liste kann einer Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds einbringen. Sie kann aber auch zur Unterdeckung führen, wenn Komorbiditäten im Spiel sind.

Es ist also trotz aller Dementis aus Kassenkreisen noch nicht ausgemacht, ob die Aufsicht in den Daten der folgenden Jahre nicht weitere Versuche von RSA-Datenoptimierungen nachweisen wird.

Lesen Sie dazu auch:
Morbi-RSA: Haben Kassen Patienten "kränker" gemacht?

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