Ärzte Zeitung online, 04.09.2017

Krankenversicherung

Die PKV kann Kunden jetzt genauer auf die Finger schauen

Mathematische Modelle machen es möglich: Der Münchener Versicherungsdienstleister Global Side verspricht PKV-Anbietern, Manipulationen ihrer Versicherten mit Hilfe einer neuen Software zeitnah auf die Schliche zu kommen.

Von Ilse Schlingensiepen

Die PKV kann Kunden jetzt genauer auf die Finger schauen

PKV-Kunden, die auf den schnellen Vorteil aus sind, müssen künftig eher mit Entdeckung rechnen. Eine neue Software macht’s möglich.

© Feng Yu / Stock.adobe.com

BERLIN. Eine neue Software soll privaten Krankenversicherern (PKV) helfen, Betrugsversuche durch Versicherte frühzeitig zu entdecken. Das von dem Unternehmen Global Side entwickelte System zielt zunächst auf gefälschte Rezepte oder andere Belege. In einem nächsten Schritt soll es auch Verstöße gegen die vorvertraglichen Anzeigepflichten aufdecken.

Bislang sei bei den PKV-Unternehmen die Zahl der eindeutig identifizierten Betrugsfälle relativ gering, erklärte kürzlich Global-Side-Geschäftsführer Karl-Heinz Naumann bei einer Euroforum-Konferenz in Berlin. Allerdings: "Mehr als 60 Prozent aller befragten Krankenversicherungsunternehmen gehen von einer sehr hohen Dunkelziffer aus."

Global Side ist auf die Beratung und IT-Unterstützung von Anbietern in der Versicherungs- und Finanzdienstleistungsbranche spezialisiert. Der Mathematiker Naumann war lange Jahre in der Versicherungsbranche tätig. Je nach Schätzung belaufen sich die Mehrausgaben durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen auf 0,3 Prozent bis ein Prozent der Leistungsausgaben, berichtete er. Dabei gebe es einen wichtigen Unterschied zwischen GKV und PKV: "In der GKV kommt der Betrug überwiegend von den Leistungserbringern, in der PKV sind es eher die Versicherten."

Software "Zabas Detection"

Viele PKV-Unternehmen haben inzwischen eine automatisierte Rechnungskontrolle, bei der etwa die Arzt-Rechnungen mit der GOÄ- Legende abgeglichen werden, um Implausibilitäten zu erkennen. Diese Programme bringen aber nichts, wenn es darum geht, Kunden auf die Schliche zu kommen. Hier soll die Software "Zabas Detection" helfen, verspricht Naumann.

Die zunehmende Bedeutung digitaler Prozesse – etwa das Einscannen und die maschinelle Bearbeitung von Belegen – verändert Naumann zufolge das Betrugsverhalten der Versicherten. "Nicht nur die Unternehmen werden technisch immer besser, die Kunden rüsten auch auf." So sei es relativ leicht, Rezepte über einen PDF-Editor zu manipulieren. Kunden könnten etwa die aufgedruckte Pharmazentralnummer ändern und das Rezept ein zweites Mal einreichen. Bei der herkömmlichen Betrugserkennung gehe vor allem um eine Betrachtung ex post. Die Versicherer gehen Unstimmigkeiten nach, nachdem sie eine Rechnung bereits erstattet haben, und müssen dann versuchen, das Geld vom Kunden zurückzuholen. Besser sei es, den Betrug schon zu erkennen, wenn er passiert und dann Gegenmaßnahmen zu ergreifen.

Dafür hat Global Side ein Erkennungs-Instrument entwickelt, basierend auf der Auswertung großer Mengen von Krankenversicherungsdaten. Bei Abrechnungen von Ärzten oder Zahnärzten, Arzneimitteln, Pflegeleistungen oder Hilfsmitteln lässt die Datenauswertung Auffälligkeitsmuster erkennen. Beispielsweise, so Naumann, reagiere das System, wenn sich Medikamenten-Bezugsmengen über einen längeren Zeitraum ohne Änderung der Diagnose signifikant verändern, die Überprüfung der Wirkstoffe eine viel zu hohe Tagesdosis ergibt oder der Bezug hochpreisiger Medikamente mit häufigem Apothekenwechsel verbunden ist.

Auffällige Kostenverläufe werden erkannt

Solche Auffälligkeiten würden anhand eines Regelwerks mathematisch bewertet und mit einem Score versehen. Er signalisiere, ob Handlungsbedarf besteht oder nicht. Nach der gleichen Methode könnten Unternehmen künftig auch Verstöße gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht der Versicherten erkennen. Das Zusammenspiel der Daten zu Diagnose und Therapie ermögliche es, auffällige Kostenverläufe zu erkennen, versicherte der Mathematiker. So erhöhten sich bei vielen chronischen Erkrankungen durch die Diagnostik und das Einstellen der Patienten die Behandlungskosten erst einmal deutlich, um sich danach wieder einzuspielen.

Bleiben bei einem Versicherten jedoch die Ausgaben auch nach der Diagnose konstant hoch, nähre das den Verdacht, dass die Erstdiagnose schon länger zurückliegt. Was wiederum ein Indiz dafür sein könnte, dass der Kunde die Erkrankung bereits bei Vertragsabschluss hätte angeben müssen.

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