Umdenken beim offenen Foramen ovale
Unter der Annahme, dass ein offenes Foramen ovale Apoplexie begünstigt, werden viele Menschen nach unklarem Schlaganfall am Herz operiert. Fachärzte plädieren jetzt für mehr Zurückhaltung.
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Das Herz als Quelle für Schlaganfälle.
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Bei etwa jedem vierten Menschen besteht ein kleiner Durchgang zwischen rechtem und linkem Herzvorhof, das offene Foramen ovale (PFO). "In der Vergangenheit haben epidemiologische Studien gezeigt, dass diese Anomalie bei Schlaganfallpatienten ohne klassische Risikofaktoren überzufällig oft vorkommt", so Professor Martin Grond von der Klinik für Neurologie in Siegen.
Daraus wurde die Hypothese abgeleitet, dass das Schlaganfallrisiko sinkt, wenn das Foramen ovale verschlossen wird. Besonders zur Prävention von Re-Insulten wird das PFO deswegen oft und gerne in einem invasiven Eingriff verschlossen. Mittlerweile gebe es aber erhebliche Zweifel daran, ob das PFO wirklich kausal an der Entstehung von Schlaganfällen beteiligt sei, betonte Grond bei einer Veranstaltung im Vorfeld der des DGIM-Kongresses. Die DGIM-Konferenz 2009 ist stark interdisziplinär ausgerichtet. Eng eingebunden sind zum Beispiel Neurologen, und entsprechend ist Schlaganfall ein Schwerpunktthema.
Gesät hat die Zweifel an der PFO-Hypothese eine Studie aus Spanien, an der knapp 500 Patienten mit Schlaganfall unklarer Genese teilgenommen hatten. Bei allen wurde der Rechts-Links-Shunt dopplersonografisch während eines Valsalva-Manövers quantifiziert. Wäre das PFO tatsächlich eine Art Transitstrecke, über die Embolien aus dem venösen Kreislauf ins Gehirn befördert werden, dann sollte das Schlaganfallrisiko steigen, je größer der Shunt ist.
Dem war aber nicht so, sagte Grond. Nach im Mittel zwei Jahren hatten 5,8 Prozent der Patienten einen erneuten Schlaganfall, und zwar unabhängig von der Größe des Shunts. Auch wenn die Daten von Patienten unter und über 55 Jahren getrennt ausgewertet wurden, gab es jeweils keine Unterschiede beim Re-Insult-Risiko in Abhängigkeit vom Shunt-Volumen.
"Anstatt einen risikobehafteten Eingriff zu unternehmen, empfiehlt sich bei Schlaganfallpatienten mit PFO deswegen leitliniengemäß die Therapie mit ASS", so Grond. Auch wenn es unter dieser Therapie zu einem erneuten Schlaganfall komme, sei in erster Linie eine Antikoagulation indiziert, keine Kathetertherapie.
Trotzdem bleibt das epidemiologische Faktum bestehen, dass ein PFO mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko korreliert. Das könnte damit zusammenhängen, dass das PFO genetisch mit kausal relevanten Risikofaktoren zusammenhängt: "Wir müssen zu diesem Thema auf jeden Fall interdisziplinär im Gespräch bleiben", so Grond.
Plenarvortrag
Akuttherapie und Sekundärprophylaxe des akuten Schlaganfalls Dienstag, 21. April, 12 bis 12.45 Uhr, Halle 1 Vorsitz: G. Ertl (Würzburg), K.-H. Rahn (Münster)
