Abgestufte Therapie mindert das Blutungsrisiko

MANNHEIM. Seit Ende 2015 gibt es eine neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose (TVT) und der Lungenembolie (LE). Diese empfiehlt neue oralen Antikoagulanzien (NOAK) gleichermaßen wie Vitamin-K-Antagonisten (VKA).

Die NOAK haben sich in fünf Doppelblindstudien bei 24.455 Patienten mit akuten venösen Thromboembolien (44 Prozent LE) beim Schutz vor Rezidiv-Thrombosen und Tod gegenüber Warfarin als ebenbürtig erwiesen, so Professor Edelgard Lindhoff-Last, Cardioangiologisches Centrum Bethanien in Frankfurt / Main bei einer von Pfizer und BMS unterstützten Veranstaltung in Mannheim. Die Blutungsrisiken sind unter NOAK jedoch signifikant geringer, und zwar um 40 Prozent für schwere Blutungen und um je zirka 60 Prozent für intrakranielle und tödliche Blutungen. Das sei ein Vorteil für die neuen Substanzen, so Lindhoff-Last.

Unterschieden werden bei TVT und LE drei Phasen: Akut mit hohem Rezidiv-Risiko bis vier Wochen, mittelfristig mit mittlerem Risiko bis sechs Monate, und langfristig mit niedrigerem Risiko darüber hinaus. Bei Apixaban und Rivaroxaban wird die Therapie sofortmit dem NOAK ohne Umweg über Heparin oder Fondaparinux begonnen. Um dem in der akuten Phase höheren Rezidiv-Risiko Rechnung zu tragen, wird die Dosis anfangs erhöht: Apixaban 2x10mg für eine Woche, anschließend 2x5mg, Rivaroxaban 2x15mg/d für drei Wochen, dann 1x20mg.

Im Falle von Thrombosen ohne erkennbare Ursache wird sechs Monate lang behandelt. Bei Vorliegen besonderer Kriterien (etwa erhöhte D-Dimere, Residualthrombus, lange Thrombus-Ausdehnung, proximale Lokalisation) sei laut Leitlinie eine verlängerte Erhaltungstherapie günstig, so Lindhoff-Last. Das betrifft ein gutes Drittel der Patienten. Die Entscheidung fällt meist ein Facharzt.

Die verlängerte Prophylaxe mit VKA reduziert das Risiko für Rezidiv-Thrombosen um 80 Prozent, geht aber laut Cochrane-Analyse mit einem 3,4-fach erhöhtem Risiko schwerer Blutungen einher. Auch NOAK senken das Rezidiv-Risiko in diesem Umfang, und auch sie erhöhen das Blutungsrisiko - mit einer Ausnahme: Erfolgt nach sechs Monaten die prolongierte Erhaltungstherapie mit der niedrigen Dosis von 2x2,5mg/d Apixaban (Eliquis®), dann sinkt das Rezidiv-Risiko erheblich, ohne dass die Blutungsgefahr steigt. (DE)