Augenärzte bekommen Rechtssicherheit: KBV plant Honorar für die AMD-Behandlung

Augenärzte werden in absehbarer Zeit die intravitreale Behandlung von Patienten mit feuchter altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) über eine EBM-Ziffer abrechnen können. Dies hat der Leiter der KBV-Honorarabteilung, Dr. Bernhard Rochell, jetzt bei einer Fachtagung von Augenärzten in Leipzig angekündigt. Die diffizile Behandlung, bei der die Applikation des Arzneimittels direkt ins Auge unter absolut sterilen Bedingungen stattfinden muss, ist bislang nicht im EBM abgebildet. Daraus sind einige Probleme entstanden.

Privatabrechnung - der bürokratische Weg

Grundsätzlich kann der Arzt in einem solchen Fall die GOÄ anwenden; dann muss aber in jedem Einzelfall eine Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden. Dies ist bürokratisch und zeitaufwendig.

Für die Krankenkassen steht dabei auch relativ viel Geld auf dem Spiel. Bis zur Zulassung des monoklonalen Antikörpers Ranibizumab (Lucentis®) im Februar vergangenen Jahres war ein Off Label Use mit Bevacizumab (Avastin®) möglich, das aber nur Zulassungen zur Krebstherapie hat. In der Krebstherapie kostet Avastin® pro Infusion fast 1600 Euro, wegen der sehr viel niedrigeren Dosierung zur Behandlung der AMD nur etwa 50 Euro. Lucentis® kostet hingegen gut 1500 Euro pro Behandlung.

Komplexhonorar und Off Label Use

Dieser Umstand hat dazu geführt, dass Ärzte weiterhin Avastin® einsetzen - ein Off Label Use, der seit der Zulassung von Lucentis® der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zuwiderläuft. Das hatte nämlich grundsätzlich entschieden, dass ein Off Label Use nur dann möglich ist und von den Kassen bezahlt werden darf, wenn es keine arzneimittelrechtlich zugelassene Behandlungsalternative gibt. Ein Off Label Use aus wirtschaftlichen Erwägungen ist danach rechtswidrig.

In Einzelverträgen mit Augenärzten vereinbarten viele Kassen ein Komplexhonorar, das die Arzneimittelkosten einschließt. Es beträgt 500 Euro. Prinzipiell haben Ärzte dabei die freie Wahl zwischen Avastin® und Lucentis® - aus wirtschaftlichen Gründen müssen sie allerdings überwiegend Avastin® einsetzen.

Druck auf KBV und Krankenkassen dürfte eine Entscheidung des britischen NICE ausgeübt haben. Unter Kosten-und Nutzengesichtspunkten hat das Institut die Aufnahme von Lucentis® in den Leistungskatalog des englischen Nationalen Gesundheitsdienstes (NHS) empfohlen. Dazu KBV-Honorarchef Rochell: "Was es in Großbritannien gibt, sollte es auch in Deutschland geben."

Fertig ist inzwischen eine Qualitätsvereinbarung für die ärztliche Leistung. Sie orientiert sich an den Empfehlungen der augenärztlichen Fachgesellschaft hinsichtlich der Qualifikationsanforderungen und der technischen Voraussetzungen. Im nächsten Schritt soll sich der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses damit beschäftigen, wie die Honorierung aussehen kann; dabei soll nach dem Willen der Augenärzte auch die Nachsorge für die Patienten mit AMD sichergestellt werden. Rochell rechnet damit, dass die neue EBM-Ziffer zum 1. Oktober oder zum 1. Januar in Kraft treten könnte.

Aufklärungspraxis ist bislang unzulänglich

Das löst zwar aus der Sicht der Augenärzte das Honorarproblem - nicht jedoch das der Kostenunterschiede zwischen den beiden Therapieoptionen. Daraus könnte sich beachtlicher Regressdruck entwickeln, fürchten die Augenärzte. Bleibt es dann beim umstrittenen Off Label Use mit Avastin®, dann müssten die Ärzte ihre Patienten eindeutig aufklären. "Davon", so der Jurist Dr. Gerhard Nitz, "ist die Praxis allerdings meilenweit entfernt."

STICHWORT

Bevacizumab und Ranibizumab

Die beiden monoklonalen Antikörper Bevacizumab (Avastin®) und Ranibizumab (Lucentis®) unterscheiden sich deutlich in ihrem Aufbau. Bevacizumab ist ein komplettes Antikörpermolekül. Ranibizumab dagegen ist als leicht verändertes Fragment dieses Antikörpers deutlich kleiner: es besteht nur aus den beiden kurzen Armen des Y-förmigen Moleküls.

Beide Immunglobuline, die unterschiedlich gentechnisch hergestellt werden, binden an den Gefäßwachstumsfaktor VEGF-A (vascular endothelial growth factor A), Ranibizumab etwas fester als Bevacizumab. Beide Moleküle unterbinden dadurch jenes Signal, das die Neusynthese von Blutgefäßen anstößt.

Die Therapie mit dem Krebsmedikament Bevacizumab führt dazu, dass Tumoren nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen versorgt werden. Es ist inzwischen bei metastasiertem Kolorektal-, Mamma-, nichtkleinzelligem Bronchial-Ca und Nierenzell-Karzinom zugelassen. Ranibizumab, das zur Therapie bei neovaskulärer (feuchter) altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) zugelassen ist, verhindert - intravitreal steril gespritzt - ebenfalls das Aussprossen neue Gefäße (unter die Netzhaut). Bevacizumab für die Krebstherapie wird von Roche Pharma angeboten, Ranibizumab für die AMD von Novartis. Beide Präparate hat das US-Unternehmen Genentech entwickelt. (ple)