Bei PsA diverse Manifestationen beachten!

München. Bis zu 30 Prozent der Psoriasis-Patienten entwickeln im Krankheitsverlauf eine Psoriasis-Arthritis (PsA), charakterisiert durch die Entzündung von Gelenken und gelenknahen Strukturen. Bei 10 bis 15 Prozent der PsA-Patienten zeigen sich die Gelenksymptome vor dem Auftreten der Hauterscheinungen.

Die Veränderungen, die sich meist zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr manifestieren, machen sich in Form von Schwellungen, Schmerzen, Druckempfindlichkeit und Morgensteifigkeit bemerkbar. Insgesamt umfasst das heterogene Bild der PsA vorwiegend die periphere Arthritis, axiale PsA, Enthesitis und Daktylitis. Hinzu kommen Haut- und Nagelveränderungen.

Remission als Therapieziel

Aktuelles Therapieziel ist die Remission oder zumindest ein Zustand minimaler Krankheitsaktivität (minimal disease activity, MDA). Die MDA ist erfüllt, wenn mindestens fünf der folgenden Kriterien festgestellt werden können (Ann Rheum Dis. 2010; 69: 48–53):

• höchstens ein druckschmerzhaftes Gelenk,
• höchstens ein geschwollenes Gelenk,
• mindestens nahezu erscheinungsfreie Haut (PASI ≤ 1; BSA ≤ 3 %),
• höchstens eine druckschmerzhafte Sehnenansatzstelle,
• Patienteneinschätzung für Schmerz (VAS) ≤ 15/100,
• Patienteneinschätzung der Krankheitsaktivität (VAS) ≤ 20/100,
• Funktionskapazität im Health Assessment Questionnaire Disability-Index (HAQ-DI) ≤ 0,5.

Zudem müssen Komorbiditäten beachtet und die Lebensqualität der Patienten im Auge behalten werden.

Die PsA-Therapie beginnt in der Regel mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Im Gegensatz zur Rheumatoiden Arthritis (RA) spielen systemische Glukokortikoide eine untergeordnete Rolle. Lokale Kortikoidinjektionen in das betroffene Gelenk können erwogen werden.

Schlechte Evidenzlage bei sDMARD

Hält nach gesicherter Diagnosestellung die Symptomatik an, wird der Einsatz von Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD) empfohlen, wobei konventionelle synthetische (csDMARD) und biologische (bDMARD, Biologika) unterschieden werden. Zu den synthetischen DMARD zählen beispielsweise Methotrexat (MTX), Leflunomid (LEF), Ciclosporin A (CsA) und Sulfasalazin (SSZ).

MTX wird am häufigsten zur Behandlung bei PsA eingesetzt, obwohl nur wenige und hinsichtlich der Wirksamkeit zum Teil widersprüchliche Studiendaten in dieser Indikation existieren. Eine höhere Evidenz für die Effektivität konnte für LEF belegt werden. Da seine Wirkung auf die Hautbeteiligung aber gering ist, wird es vor allem bei muskuloskeletaler Manifestation eingesetzt.

Der Einsatz von CsA wird durch das erhöhte Toxizitätspotenzial begrenzt, sodass es in den GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis)-Empfehlungen zur Behandlung der peripheren Arthritis nicht mehr erwähnt wird. Für SSZ konnte in klinischen Studien eine mäßige Wirkung auf die betroffenen Gelenke und kein Effekt auf den Hautbefall nachgewiesen werden.

Im Vergleich zur RA-Therapie haben sDMARD bei der Behandlung der PsA insgesamt eine schlechte Evidenzlage. Zur Wirksamkeit bei Enthesitis, von der fast jeder dritte PsA-Patient betroffen ist, liegen für keines der csDMARD hinreichende Daten vor. Auch für den Einsatz bei Daktylitis ist die Datenlage dünn.

Als „targeted synthetic“ DMARD (tsDMARD) steht der Phosphodiesterase(PDE)-4-Inhibitor Apremilast zur Verfügung. Er kann als Monotherapie oder in Kombination mit MTX oder anderen DMARD eingesetzt werden. Insgesamt liegen die Evidenzniveaus für die Behandlung einzelner Manifestationen der PsA bei ts- und bDMARDs höher als bei den csDMARDs.

Ein Panel von Biologika

Zur Gruppe der bDMARD, die auf eine Zytokinhemmung abzielen, zählen Tumornekrose(TNF)-alpha-Inhibitoren wie Etanercept (ETA) und die monoklonalen Antikörper Adalimumab, Infliximab und Golimumab sowie das pegylierte Fab-Fragment eines Antikörpers, Certolizumab pegol. Zur Wirksamkeit dieser Substanzen auf Haut- und muskuloskeletalen Befall einschließlich axialer Manifestationen liegen umfangreiche Daten vor.

Auch Biosimilars, etwa Adalimumab, Infliximab, Etanercept und Rituximab sind für den Einsatz bei PsA zugelassen. Darüber hinaus haben der Interleukin(IL)-12/23-Inhibitor Ustekinumab (UST) sowie die IL-17A-Inhibitoren Secukinumab und Ixekizumab in klinischen Studien ihre Wirksamkeit nicht nur bei Psoriasis, sondern auch für die PsA bewiesen. Zudem ist der orale Januskinase-Inhibitor (JAK-I) Tofacitinib zur PsA-Therapie verfügbar. Für Filgotinib, einen selektiven JAK-1-Inhibitor, steht die Einreichung zur Zulassung bevor.

Weitere Wirkstoffe für den Einsatz bei PsA sind in der Pipeline: unter anderem der IL-17-Antikörper Brodalumab und Bimekizumab für die kombinierte Blockade von IL-17A und -17F. Auch der für die Plaque-Psoriasis zugelassene IL-23p19-Inhibitor Guselkumab scheint sich laut einer Phase-II-Studie zur PsA-Therapie zu eignen (Lancet 2018; 391: 2213-2224).