Besseres Outcome mit neuen Kathetern und Shunts

BERLIN. Die meisten dauerhaften Dialysen beginnen mit einem passageren Katheter. Die Ursachen dieses Defizits sind bekannt und könnten korrigiert werden. Perspektivisch konkurrieren auch neue Kathetersysteme mit der frühzeitigen Shuntanlage.

Deutschland sei immer noch eines der Länder, bei dem die Shuntversorgung gut bis sehr gut funktioniert, berichtete Professor Markus Hollenbeck vom Knappschaftskrankenhaus Bottrop bei einer Veranstaltung in Berlin. Während in Deutschland 60 bis 70 Prozent der Dialysepatienten mit einem Katheter an den Dialysestart gehen, liegt diese Zahl in Australien bei 90 Prozent.

Ursächlich für die verzögerte Anlage des Shunts sind organisatorische Unzulänglichkeiten (31 Prozent), chirurgische Probleme (16 Prozent) und verzögerte Entscheidungen seitens des Patienten (9 Prozent).

Hollenbeck verwies hier auf US-amerikanische Daten, die zeigen, dass es auch besser geht (Katheter <60 Prozent). Dieses Optimierungspotenzial sollte im Interesse der Betroffenen unbedingt genutzt werden.

"Dialysestart mit Katheter per se ein Mortalitätsrisiko"

"Wir müssen davon ausgehen, dass der Dialysestart mit Katheter per se ein Mortalitätsrisiko darstellt", so der Nephrologe, auch wenn die Ursache hierfür nicht geklärt ist. Ein weiterer Faktor ist die günstige Wirkung des Shunts auf die Nierenfunktion.

Empirisch belegt ist ein deutlicher Kreatininabfall in der Phase nach der Shuntanlage, vor Einsetzen der Dialyse. "Eventuell kommt es hier zu einer Vorlastsenkung", vermutet Hollenbeck.

Der entscheidende Aspekt bleibt die Infektionsprophylaxe. Moderne Kathetertechniken und strenge Hygiene konnten die Rate der Bakteriämien von 35 auf 0,8 Ereignisse/1000 Tage reduzieren. Damit liegt die Infektinzidenz der Katheterpatienten aber immer noch zehnfach höher, als die der Shuntpatienten (0,08/1000 Tage).

Doch in puncto Infektionssicherheit ergeben sich neue Perspektiven: "Wir alle haben im Kopf, dass wir bei Patienten, die mindestens zwei Wochen den Katheter brauchen, tunneln sollten", berichtete Hollenbeck. Dieses Paradigma resultiere aus einer Einzelstudie, die zwischenzeitlich relativiert worden sei.

Gebogener Katheter senkt Infektionen deutlich

Ein gebogenes Kathetersystem ermöglicht, ohne Tunnelung, die Infektionsraten drastisch zu senken. Erreicht werden Werte, die sonst nur mit den konventionell getunnelten Kathetern zu erzielen sind. Die gebogenen Katheter können demnach, auch ungetunnelt, problemlos für 90 Tage verbleiben.

Goldstandard ist immer noch die Shuntanlage. Günstig ist die Anastomosierung der A. radialis beziehungsweise ulnaris. Hierdurch lassen sich hämodynamisch ungünstige High-Flow-Shunts weitestgehend vermeiden. Bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion < 30 Prozent sollte jedoch prinzipiell kein Shunt platziert werden.

"Die operative Korrektur von High-Flow-Shunts wird beim Herzgesunden notwendig, wenn das Shuntvolumen mehr als 2 l/min beziehungsweise 30 Prozent des Herzzeitvolumens beträgt", so Hollenbeck. Er hofft auch auf eine wesentliche Verbesserung der Shuntqualität durch die neu eingeführte Zertifizierung der deutschen Shuntzentren.