Cannabis – So klappt die Antragsstellung

Neu-Isenburg. Seit fast drei Jahren ist die Verordnung von Cannabis und Cannabinoiden in der Schmerztherapie zugelassen. Doch nach wie vor bestehen Unsicherheiten. Besserung ist in Sicht, nicht nur, weil mittelfristig wissenschaftliche Daten vorliegen werden und weil laut Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ab 2020 Cannabis aus deutschem Anbau zur Verfügung stehen soll, was zu einer Sicherung der pharmazeutischen Qualität beitragen kann. Orientierung bei der Verordnung geben inzwischen verschiedene Positionspapiere, etwa der European Pain Federation und deutscher Fachgesellschaften für Schmerzmedizin.

Ein Drittel wird abgelehnt

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS) bietet mit ihrer Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerzmedizin“ auf der Basis von 253 Literaturstellen eine knapp und klar formulierte Richtschnur, die nach Angaben von DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann aus Kevelaer als Referenz bei der notwendigen Antragstellung genutzt werden kann.

Zurzeit komme es in der Praxis noch zu häufig zu Ablehnungen der Anträge durch die Krankenkassen, teils auch zu Regressen, selten wegen tatsächlicher Verordnungsfehlern, häufig aber im Widerspruch zu gesetzlichen Vorgaben. Dass deutschlandweit etwa ein Drittel der Anträge auf Cannabinoid-Therapie abgelehnt werden, wertet Horlemann als kontinuierlichen Gesetzesverstoß durch die gesetzlichen Krankenkassen. „Im §31 SGB V steht eindeutig, dass nur in begründeten Ausnahmefällen Anträge abgelehnt werden dürfen. Ein Drittel der Anträge – das sind nicht alles Ausnahmen!“

Prinzipiell sind sowohl chronische Schmerzen, tumor- und nichttumorbedingte Schmerzen sowie neuropathische Schmerzen mögliche Indikationen für die Anwendung von Cannabinoiden. Es handelt sich stets um eine Add-on-Therapie. In der DGS-Praxisleitlinie wird außerdem auf andere Indikationen hingewiesen, etwa aus dem neurologischen Fachgebiet, ebenso werden ungeeignete Indikationen aufgelistet.

Für die Schmerztherapie dürfen grundsätzlich alle medizinischen Cannabis-Präparate verordnet werden, auch die primär für andere Indikationen zugelassenen Fertigarzneimittel Nabiximols und Nabilon. Von der Verordnung von Cannabisblüten rät die Praxisleitlinie eher ab, nicht nur wegen der erheblichen Variabilität der Wirkstoffkonzentration in Abhängigkeit von der Zubereitung oder wegen potenzieller Verunreinigungen, sondern auch wegen möglicher Überschneidungen mit dem Freizeitgebrauch.

Cannabinoide langsam steigern

Gerade zu Beginn der Therapie sei die orale Eindosierung mit Kapseln oder Tropfen zu bevorzugen, rät Horlemann. Andererseits habe er kein Problem damit, eine Cannabisblüten-Therapie bei einem Patienten fortzusetzen, wenn sie erfolgreich sei. „Es gibt aber keinerlei wissenschaftliche Grundlage dafür, dass die eine Blüte besser ist als die andere.“ Denn der Hauptwirkstoff ist THC (Tetrahydrocannabinol). „THC in reiner Form zu verabreichen, halte ich für sinnvoll.“

Wie bei Opioiden gilt auch für die Cannabinoid-Titration: Niedrig dosiert beginnen, langsam steigern. Üblicherweise startet man mit einer abendlichen Dosis von 2,5 mg THC. Abends deshalb, um vor allem bei älteren Patienten nächtliche Beschwerden zu lindern und die sedierende Wirkung tagsüber zu vermeiden. Dann wird etwa alle drei Tage die Dosis gesteigert. Bei älteren Patienten sollten die Titrationsintervalle eher größer gewählt werden. Detaillierte Hinweise gibt die Praxisleitlinie.

Welche Enddosis die richtige ist, muss individuell entschieden werden. Horlemann: „Bei gleicher Dosis reagiert jeder Patient anders. Einige haben vergleichsweise hohe Wirkspiegel, andere dafür niedrigere Spiegel und länger anhaltende Effekte“, zitiert der Schmerztherapeut Studien. Da es keinen linearen Zusammenhang zwischen Dosis und Wirkung gibt, sei eine Vorhersage des Effekts im Einzelfall nicht möglich.

Die Verträglichkeit ist bei richtiger Indikationsstellung und vorsichtiger Titration gut. „In den ersten Tagen können Schwindel oder Müdigkeit, selten auch einmal Übelkeit auftreten.“ Wer über Albträume oder Unruhezustände berichte, habe zu schnell eine zu hohe Dosis erhalten, sagt der Schmerztherapeut. Bei Multimedikation muss auf potenzielle Wechselwirkungen mit in der Leber metabolisierten Medikamenten geachtet werden, so zum Beispiel mit Sedativa oder Glukokortikoiden.

Generell wünscht sich der DGS-Präsident, dass Verordner von Cannabinoiden über Erfahrungen mit der multimodalen Schmerztherapie verfügen. Dann sei es auch kein Problem, die gesetzliche Vorgabe in Bezug auf vorherige Ausschöpfung der Standardtherapieoptionen zu erfüllen.