Die Angst fährt mit zum Einsatz

WIESBADEN. Selbst erfahrene Profis aus Pädiatrie und Intensivmedizin sind davor nicht gefeit: die Angst vor dem Fehler beim Kinder-Notfall. Sind kleine Patienten verletzt und regungslos, steigt selbst bei Helfern das Adrenalin.

Und nicht selten sind die Zweifel mit im Spiel, ob man auch bloß alles richtig macht. Denn ein Problem selbst für Notärzte ist die geringe Praxis bei pädiatrischen Notfällen, wie auf dem diesjährigen 5. Interdisziplinären Notfallmedizinkongress (DINK) in Wiesbaden deutlich wurde.

Kinder-Notfälle sind in der Praxis vergleichsweise selten - ein Glück (für die Kinder) und Unglück (für das Training) zugleich.

"Die meisten haben keine Übung", sagte Ralf Huth, der Leiter der Kinderintensivstation am Uniklinikum Mainz auf dem Kongress. Bei manchen Kollegen gebe es eine regelrechte "Furcht" vor pädiatrischen Notfällen.

Das Problem sei die Trias aus dem zeitkritischen Einsatz, weil etwa Blutungen bei Kindern deutlich schneller lebensbedrohlich werden können, schwierigen Bedingungen unter anderem wegen anatomischen Besonderheiten sowie der geringen Routine mit solchen Einsätzen.

Die geringe Übung zeigt sich schon beim Blick auf die kardiopulmonale Reanimation (CPR). Rund 4000 Kinder werden nach Expertenschätzungen jedes Jahr in Deutschland wiederbelebt, davon jedoch nur höchstens 1000 präklinisch. Dem gegenüber stehen 30.000 Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.

Rein rechnerisch würde also jeder von ihnen gerade einmal alle 30 Jahre ein Kind reanimieren. Freilich gibt es in vielen Großstädten speziell ausgebildete Kinder-Notärzte. Dennoch: Routine sieht anders aus.

Neue Leitlinien ante portas

Und so hilft oft nur, die einschlägigen Leitlinien im Kopf zu haben. Danach beginnt die Reanimation beim Kind ohne Spontanatmung mit fünf Beatmungen. Bei fehlenden Lebenszeichen wird sie mit 15 Thoraxkompressionen und zwei Beatmungen im Wechsel fortgesetzt (Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-664).

Das 15:2-Verhältnis empfehlen die Leitlinienautoren vor allem professionellen Helfern. Laien sollten alternativ ein Verhältnis von 30:2 anwenden, wie sie es von der Erwachsenenreanimation kennen. Womöglich könnte das 30:2-Verhältnis ohnehin besser für den Outcome der Patienten sein.

Zumindest hatten Forscher im Tierversuch herausgefunden, dass bei 30 Kompressionen der koronare Perfusionsdruck (CPP) höher war als bei 15 Druckmassagen. Experten argumentieren, dass eine CPP höher als 15 mmHg mit einer geringeren Mortalität verbunden ist (Crit Care Med 2006; 34(5): 1444-1449).

Ohnehin dürfte sich in naher Zukunft manches bei der Kinderreanimation ändern: Ende 2015 sollen die neuen Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) erscheinen. Intensivmediziner Huth erwartet unter anderem eine Vereinfachung der Algorithmen und eine Angleichung mit den Vorgaben für die Reanimation bei Erwachsenen.

Offen ist bislang noch, ob die Experten von dem bisherigen ABC-Schema (A: Atemweg prüfen, B: Beatmung, C: Kompression) abrücken wollen. Die amerikanischen Leitlinien empfehlen seit 2010 mit Ausnahme bei Neugeborenen generell erst mit der Thoraxkompression zu beginnen und dann die Atmung zu überprüfen (Circulation 2010; 122: S640).

Begründet wird das CAB-Schema damit, dass die Wiederbelebung so schneller beginnen kann. Die Prüfung der Atemwege vor allem durch Laien würde dies bislang verzögern. Hierzulande sprechen sich laut Huth allerdings viele Notärzte für die Beibehaltung des ABC-Schemas aus. Die Leitlinien-Novelle bleibe daher noch ein "spannender Prozess".

Intubation kein leichtes Unterfangen

Ein weiteres Problem sahen Experten beim DINK in der Beatmung von Kindern. Frank Flake vom Malteser-Hilfsdienst in Oldenburg bezeichnete die pädiatrische Atemwegssicherung als "seltenes Ereignis".

Rechnerisch würden Notärzte nur alle drei Jahre ein Kind intubieren. Privatdozent Michael Müller von der Uniklinik für Anästhesiologe in Dresden riet seinen Kollegen: "Schauen Sie, dass Sie so oft wie möglich bei einem richtigen Kind den Atemweg sichern können."

Ärzte könnten die Möglichkeit nutzen, bei pädiatrischen Intubationen in der Klinik zu hospitieren. Sie sollten "üben, üben, üben", sich auf wenige Techniken festlegen und dem Rat folgen: "Benutze das Gerät, das Du kennst." Ähnlich hatten es jüngst US-Ärzte formuliert (Ped Emerg Care 2014; 30(3): 191).

Sie bewerteten die supraglottische Beatmung etwa mittels Larynxmaske als First-line-Option in der pädiatrischen Notfallmedizin. Auch Müller erinnerte daran, dass die präklinische Intubation bei Kindern oft "sehr schwierig" sei.

Kollegen sollten zu anderen Techniken greifen, wenn sie mit der endotrachealen Intubation nicht sicher sind: "Wir wollen nicht intubieren, wir wollen Sauerstoff ins Kind bringen."

Die hiesigen Leitlinien empfehlen ohnehin, dass Intubationen nur von jenen durchgeführt werden sollten, die mindestens initial 100 dieser Eingriffe und zehn pro Jahr durchgeführt haben (Anästh Intensivmed 2012; 53: 294-308). (nös)