Kommentar
Ein großer Erfolg in der Herzinsuffizienz-Therapie
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Seit mehr als einem Jahrzehnt hat sich in der medikamentösen Therapie bei systolischer Herzinsuffizienz in puncto Innovation nicht mehr viel getan. Einzig der Frequenzsenker Ivabradin, der in Studien primär die Rate der Klinikeinweisungen verringerte, ist als Bereicherung des therapeutischen Repertoires hinzugekommen.
Eine weitere Verbesserung der Prognose durch signifikante Senkung der Sterberate ist in dieser Zeit bei Herzinsuffizienz einzig mit Geräte-basierten Therapien wie die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) erzielt worden.
Um so größer wird in der Fachwelt die Resonanz auf die jetzt bekannt gewordenen Ergebnisse der PARADIGM-HF-Studie sein. Diese Studie hat einige Besonderheiten. Erstmals ist man von der in der klinischen Forschung üblichen Vorgehensweise abgewichen, einen neuen Therapiekandidaten auf die bisher empfohlene Standardtherapie draufzupacken ("add on") und dessen Zusatznutzen im Vergleich mit Placebo zu untersuchen.
Statt dessen wurde der Hälfte aller Studienteilnehmer in PARADIGM-HF der ACE-Hemmer als essenzieller Bestandteil der Standardtherapie vorenthalten und durch den neuen Wirkstoff LCZ696 ersetzt. Schließlich war das erklärte Ziel, den ACE-Hemmer in seiner klinischen Wirksamkeit mit LCZ696 zu übertrumpfen und so einen neuen Standard zu setzen.
Dieses Ziel ist in überzeugender Weise erreicht worden: Selbst die Gesamtsterberate als härtester Prüfstein für den klinischen Nutzen einer neuen Therapie bei Herzinsuffizienz wurde durch LCZ696 signifikant stärker reduziert als durch die Referenzsubstanz Enalapril.
Um ermessen zu können, was das bedeutet, lohnt ein Blick in die Studienvergangenheit: Schon vor mehr als 20 Jahren ist in Studien wie SOLVD nachgewiesen worden, dass die ACE-Hemmung mit Enalapril die Mortalität bei Herzinsuffizienz signifikant verringerte.
In nahezu gleichem Maße reduzierte LCZ696 jetzt in PARADIGM-HF die Gesamtsterberate - wohlgemerkt im Vergleich zu Enalapril. Hervorzuheben ist, dass sich die Studienorganisatoren erfolgreich darum bemüht haben, dass die Patienten im Enalapril-Arm auch tatsächlich die Zieldosis erreichten, für die in Studien eine Reduktion der Mortalität dokumentiert wurde.
Wie ist der Erfolg zu erklären? Experten glauben, dass die Neprilysin-Hemmung als eine Hälfte des Wirkmechanismus von LCZ696 die durch Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems hervorgerufene Wirkung noch erhöht. Die Hemmung des Enzyms Neprilysin verstärkt die Aktivität natriuretischer Peptide, die unter anderem natriuretische und vasodilatierende Wirkeigenschaften besitzen.
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