Entscheidungshilfen zu Dialyse im Alter

MANNHEIM. Professor Ute Hoffmann, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, hatte sich beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) in Mannheim ein besonders heikles Thema vorgenommen, die Dialyse im Alter und die Frage: Wer darf, wer soll noch an die Dialyse gehen? Sie stellte dabei zwei grundlegend wichtige Forderungen: Es fehlen in Deutschland strukturierte Aufklärungsbögen für das entscheidende Gespräch, ob die Dialyse als Therapieform gewählt wird. Außerdem appelliert sie an die terminal Nierenkranken, Patientenverfügungen zu hinterlegen, um die Entscheidungen am Ende des Lebens zu erleichtern.

Zunächst gilt es, die Prognose der älteren Patienten möglichst realistisch einzuschätzen. Hier eine Orientierungshilfe, zusammengestellt aus einschlägigen Veröffentlichungen der letzten zehn Jahre.

Das Ein-Jahres-Überleben nach Dialysebeginn beträgt bei

-Patienten > 75 Jahre: 59 Prozent,

-Patienten > 80 Jahre: 46 Prozent,

-Patienten aus Pflegeheimen: 14-42 Prozent,

-82-jährigen ohne Dialyse immerhin noch 33 Prozent.

-Wie ist die zu erwartende verbleibende Lebensqualität? Das hängt wesentlich von der individuellen Fitness und Lebenseinstellung ab. Da gibt es die fidele Dame mit über 25 Diagnosen ebenso wie bettlägrige Demente. Als Maß für die Einschätzung der individuellen Fitness wird meist der Frailty-Index nach Fried verwendet, als Maß für das Ausmaß der "Gebrechlichkeit". Für ältere Dialysepatienten ergaben sich in einer Studie laut Hoffmann folgende Vergleichswerte: Vor Einleitung der Dialyse betrug der Frailty-Fried-Index 48 Prozent, nach einjähriger Dialysedauer bereits 79 Prozent. Hierbei kam zum Ausdruck, dass die Dialysepatienten über folgende Malaisen zu klagen begonnen hatten: Gewichtsabnahme, verringerte Gehgeschwindigkeit, Müdigkeit, niedrige körperliche Aktivität oder Sarkopenie. Dialysepatienten über 80 beklagen häufig kognitive Beeinträchtigungen, Depressionen und unkontrollierbare Schmerzzustände.

-Bilanz nach einem Jahr ohne Dialyse

-Und wie geht es den Patienten nach einem Jahr, wenn keine Dialyse eingeleitet wurde? Eine Studie an 467 älteren Prädialysepatienten, Durchschnittsalter 82 Jahre, ergab: Nach 12 Monaten wiesen 52 Prozent stabile oder weniger Symptome auf, 58 Prozent berichteten über eine stabile oder bessere Lebensqualität. Werden die Patienten nach ihren persönlichen Lebenszielen befragt, was sie sich am meisten von der Behandlung erwarten, ist es die Autonomie – die Selbstversorgung ist ihr Kernbedürfnis.

-Wann der Zeitpunkt für die Entscheidung gekommen ist, ob Dialyse oder konservative Therapie, liegt an den medizinischen Parametern. Ausschlaggebend sind Urämiesymptomatik und Überwässerung (Ödeme, Pleuraergüsse). Was vorgeschlagen wird, hängt auch vom Fitnessgrad und den Komorbiditäten ab. Den gebrechlichen, multimorbiden Patienten wird eher die Zentrumshämodialyse oder in weit fortgeschrittenem Stadium die assistierte Peritonialdialyse angeboten, für die noch Fitteren kommt auch die Heimdialyse oder Heimperitonealdialyse in Betracht.

-Der Entscheidungsprozess für die geeignete Therapieoption ist außerordentlich kritisch, den Patienten müssen alle Optionen so dargelegt werden, dass sie auch verstanden, ihre Tragweite klar begriffen werden. Hoffmann kritisierte, dass es in Deutschland für diese lebensentscheidenden Aufklärungsgespräche keine strukturierten Aufklärungsbögen gibt. Sie hält sie für dringend erforderlich, aus ethischen Gründen wie auch zur Qualitätssicherung. Noch ein zweiter-, nicht minder leidenschaftlich vorgetragener- Appell: Die Patienten sollten zu Beginn der Dialyse eine Patientenverfügung hinterlegen, und zwar alle. Bisher, so ihre Erfahrung, sind es höchstens zehn Prozent der Dialysepatienten, die eine solche verbindliche Verfügung vorweisen können.

-Probedialyse auf drei Monate

-An der Schwelle zur chronischen Dialyse kann mit einer Probedialyse den Patienten die endgültige Entscheidung erleichtert werden. Etwa eine Dialyse auf drei Monate, wonach sie immer noch sagen können: besser nicht. Die letzte Wegstrecke der Dialysepatienten kann die Ärzte vor ethische Probleme stellen. Man sollte, wenn das Ende naht, nicht die Entscheidung treffen, die Dialyse "abzuschalten" oder "abzusetzen". Mit solchen Formulierungen werden vor allem die Angehörigen verstört und der Verdacht geschürt, man betreibe aktive Euthanasie.

-Hoffmann erklärt den Patienten wie den Angehörigen von Anfang an, dass es sich bei der Dialyse um eine aktiv lebensverlängernde Maßnahme handelt, die nicht jedes Mal von neuem durchgeführt werden muss. Wenn der Patient zum Beispiel dann verlangt, so nicht länger leben zu müssen, kann die lebensverlängernde Maßnahme unterbleiben.