Psoriasis kommt selten allein

Unter Psoriasis leiden in Deutschland knapp zwei Millionen Menschen. Fast immer nimmt die Erkrankung einen chronischen Verlauf. Am besten erkennbar ist die Schuppenflechte zwar an den typischen Hauterscheinungen mit charakteristischer Rötung und Schuppung.

Doch die Haut ist längst nicht das einzige Organ, das von der Autoimmunerkrankung erfasst wird. Die Krankheitsprozesse können sich auch am Herzen, an den Gefäßen und in den Gelenken abspielen.

Zur Diagnosestellung gehört nach Erhebung der Anamnese die Hautuntersuchung einschließlich der Nägel, intertriginösen Areale und der anogenitalen Region (CME 2017; 14 (12): 9–16).

An typischen Stellen wie Ellenbogen, Kopfhaut, Knie und Rima ani sind gut abgrenzbare erythematöse Plaques mit grober Schuppung deutlich erkennbar, die bei zwei von drei Patienten Juckreiz verursachen.

Bei 80 Prozent der Patienten liegt eine Psoriasis vulgaris, und hier am häufigsten der Plaque-Typ, vor. Möglich ist aber auch das Auftreten von Pusteln (Psoriasis pustulosa) oder weiterer Sonderformen. Wichtige Differenzialdiagnosen sind die seborrhoische Dermatitis, ein nummuläres Ekzem, oberflächliche Mykosen sowie ein kutanes T-Zell-Lymphom.

Sechs Schweregrade

Nachdem die Diagnose gestellt ist, wird der Schweregrad der kutanen Manifestation anhand eines Scores (zum Beispiel Psoriasis Area and Severity Index, PASI, durch den Dermatologen) abgeschätzt. Durch den Hausarzt ist auch eine einfachere Einstufung in sechs Schweregrade zu einem bestimmten Zeitpunkt möglich (static Physician's Global Assessment, PGA).

Besonders stark auf die Lebensqualität wirkt sich häufig die Beteiligung der Nägel oder der Befall von Gesicht, Genitalien, Kopfhaut, Beugeseiten, Handflächen oder Fußsohlen aus. Allgemein werden die psychosozialen Folgen der Psoriasis als sehr hoch eingeschätzt, sodass sie im Rahmen der Patientenversorgung unbedingt berücksichtigt werden müssen.

Häufig haben die Patienten bereits eine Reihe von Strategien und Vermeidungsverhalten entwickelt, um besser mit ihrer Situation klarzukommen. Mit dem Arzt gemeinsam erarbeitete Bewältigungsstrategien helfen, damit wieder mehr Lebensbereiche wahrgenommen werden können.

Mehr als jeder vierte Patient hat depressive Symptome

Einen Eindruck von der psychischen Verfassung seines Patienten erhält der Arzt durch einen Fragebogen (Dermatology Life Quality Index).

Alternativ sollten die schwierigen Aspekte der Erkrankung im Alltag erfragt werden: Beruf, Familienleben oder Freizeitaktivitäten können massiv durch die Psoriasis beeinträchtigt werden. Depressive Symptome haben über ein Viertel der Patienten.

20 bis 30 Prozent der Psoriasispatienten entwickeln eine Psoriasis-Arthritis. Die Beteiligung der Nägel gilt als stärkster Prädiktor für die Entstehung der Gelenkbeschwerden. Allerdings treten sie auch bei etwa 15 Prozent der Patienten auf, bei denen keine oder noch keine Hautveränderungen erkennbar sind.

Bleibt die Psoriasis-Arthritis unbehandelt, entwickeln zwei von drei Betroffenen progressive Gelenkschäden, aus denen eine Behinderung resultiert.

Um eine Gelenkbeteiligung nicht zu übersehen, eignet sich beispielsweise das Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST), bei dem nach Schmerzen, Schwellungen und Nagelveränderungen gefragt wird. Ab einem Punktwert von 3 gilt der Test als positiv und der Patient sollte an einen Fachkollegen zur Abklärung überwiesen werden.

Neben der Gelenkbeteiligung bestehen für Psoriasispatienten erhöhte Risiken für etliche weitere Krankheiten, die nicht unbedingt mit schweren Hautveränderungen einhergehen müssen.

So stellt jede Psoriasis einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse dar, zumal die Patienten häufig von kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes, Übergewicht oder metabolischem Syndrom betroffen sind. Deshalb ist es wichtig, dass jeder Psoriasispatient ausführlich über sein kardiovaskuläres Risiko aufgeklärt wird.

Triggerfaktoren

Auch das Risiko für venöse Thromboembolien ist bei Psoriasis deutlich erhöht, weshalb Faktoren wie Immobilität, Rauchen, Einnahme von Kontrazeptiva oder geplante Operationen mit dem Patienten besprochen werden sollten. Zudem muss auf Anzeichen für Diabetes, Neoplasien, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Autoimmunkrankheiten, Rheumatoide Arthritis sowie Augenerkrankungen geachtet werden.

Sowohl Erstmanifestation als auch Psoriasisschübe werden häufig durch bestimmte Faktoren getriggert. Den Patienten ist viel geholfen, wenn solche Auslöser erkannt werden und es ihnen ermöglicht wird, diese künftig zu meiden. Zu den bekanntesten Triggern werden etwa eine Tonsillitis im Kindes- und Jugendalter sowie eine behandlungsbedürftige Parodontitis gezählt. Zudem nehmen psychischer Stress, Alkohol- sowie Tabakkonsum Einfluss auf die Psoriasis.

Mit den verschiedenen Assessments kann der Hausarzt sicher einschätzen, welche Patienten zunächst mit topischen Therapien behandelt werden können und wer zusätzlich einem Dermatologen oder ggf. einem Rheumatologen vorgestellt werden sollte. Philipp Skatulla und Kollegen von der Universität Bonn (CME 2017;14(12): 9–16) nennen hierfür sieben Orientierungspunkte:

• die Einstufung der Erkrankungsschwere im PGA als mittelschwer oder schwer,
• wenn mehr als 10 Prozent der Körperoberfläche betroffen sind,
• bei relevantem Nagelbefall,
• bei ausgedehntem Befall schwer behandelbarer Körperareale mit relevantem Leidensdruck,
• bei schwerer psychosozialer Beeinträchtigung,
• wenn im PEST drei oder mehr Antworten positiv beantwortet werden und damit auf eine Psoriasis-Arthritis hinweisen,
• wenn bereits Komorbiditäten bestehen oder ein hohes Risikoprofil vorliegt.

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