Response-gesteuerte Therapie bei Hepatitis C steht im Mittelpunkt der neuen Leitlinie
Die Therapie von Patienten mit chronischer Hepatitis C wird noch individueller. Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Ansprechen zu definierten Zeitpunkten.
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Eine erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie verhindert die Dekompensation einer vorhandenen Zirrhose.
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Publiziert ist sie noch nicht, die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis C. Über die wichtigsten Empfehlungen zur Therapie allerdings herrscht Einigkeit unter den Experten, sodass Professor Thomas Berg von der Charité Berlin sie beim Gastro Update 2009 in Berlin schon einmal vorstellen konnte.
Die Leitlinie stellt klar, dass eine chronische Hepatitis C grundsätzlich eine Therapie-Indikation darstellt, natürlich unter Berücksichtigung der Kontraindikationen der eingesetzten Präparate. Die Standardtherapie besteht aus einer Kombination aus PEG-Interferon und Ribavirin. Ein früher Behandlungsbeginn sollte dabei angestrebt werden: "Bei früher Diagnostik und Therapie sprechen die Patienten besser an und haben weniger Probleme", so Berg.
Die Therapiedauer hängt von der Virusmenge ab
Die entscheidende Frage bei der Hepatitis-C-Therapie ist die der Therapiedauer. "Hier hat sich in den letzten Jahren das Konzept der Response-gesteuerten Therapie durchgesetzt, und das wird so auch in der neuen Leitlinie verankert sein", betonte Berg. Response-gesteuerte Therapie bedeutet, dass die Dauer der Interferon/Ribavirin-Therapie abhängig gemacht wird vom serologischen Verlauf der Infektion, genauer von der HCV-RNA-Menge im Serum. Ganz kurz gesagt: Wer schnell und deutlich auf die Therapie anspricht, muss weniger lang behandelt werden als jemand, der spät oder nicht so ausgeprägt anspricht.
In jedem Fall muss vor Therapiebeginn die HCV-RNA-Menge bestimmt werden, um einen Ausgangspunkt zu haben. Erneut gemessen wird vier Wochen nach Therapiebeginn. Ist die HCV-RNA dann mit einem hoch sensitiven Test nicht mehr nachweisbar (unter 12-15 IU/ml oder unter 50 IU/ml je nach verwendetem Test) und war die HCV-RNA-Menge vor Therapiebeginn kleiner als 6-8 x 10
IU/ml, dann wird bei Infektionen mit dem HCV-Genotyp 1 für 24 Wochen behandelt.
Trifft eines der beiden Kriterien nicht zu, wird zwölf Wochen nach Therapiebeginn erneut gemessen. Liegt die HCV-RNA-Menge diesmal unter der Nachweisgrenze, wird für 48 Wochen therapiert. Wer erst nach 24 Wochen Therapie unter die Nachweisgrenze kommt, sollte 72 Wochen behandelt werden. Abgebrochen wird die Therapie, wenn in Woche zwölf noch mehr als 30 000 IU/ml HCV-RNA im Serum nachweisbar sind oder wenn die HCV-RNA-Menge bis dahin um weniger als zwei Log-Stufen gefallen ist. Auch wer nach 24 Wochen noch HCV-RNA-positiv ist, wird nicht weiter behandelt.
Bei Patienten mit chronischer Hepatitis C des Genotyps 2/3 ist der Algorithmus etwas einfacher. Hier wird unter Therapie nur zweimal gemessen, nämlich vier und zwölf Wochen nach Therapiebeginn.
HCV-Genotyp 2/3: Therapie für 16, 24 oder 48 Wochen
Ist die HCV-RNA nach vier Wochen nicht mehr nachweisbar und war der Level vor Therapiebeginn unterhalb von 8x10
IU/ml, dann reichen 16 Wochen Therapie. War die HCV-RNA-Menge vor Therapiebeginn höher, sollte 24 Wochen behandelt werden. Bei allen anderen wird nach zwölf Wochen wieder gemessen. Bei wem dann die HCV-RNA-Menge um mindestens zwei Log-Stufen gefallen ist, der erhält eine 48-wöchige Therapie. Bei allen anderen wird abgebrochen.
"Unklar ist bisher, ob eine erfolgreiche antivirale Therapie die HCV-Infektion wirklich eradizieren kann, oder ob Hepatitis-C-Viren nicht doch lebenslang im Gewebe verbleiben", betonte Berg. Es spreche mittlerweile sehr viel dafür, dass es tatsächlich zu einer echten Heilung komme. So wurden in einer Studie 344 Patienten mit anhaltender virologischer Response nach erfolgreicher HCV-Therapie für bis zu 18 Jahre nachbeobachtet (Median 3,3 Jahre) und zum Teil auch per Biopsie kontrolliert. "Bei keinem dieser Patienten konnte erneut HCV-RNA nachgewiesen werden, weder im Serum noch in den mononukleären Zellen", so Berg.
Der Experte betonte, dass auch Patienten, die schon eine Zirrhose haben, von der Therapie profitieren. Wird eine anhaltende virologische Response erreicht, darf bei jedem zweiten Patienten mit einer Rückentwicklung der Zirrhose gerechnet werden. Eine Dekompensation der Zirrhose könne bei jedem erfolgreich therapierten Patienten verhindert werden, nicht aber die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms. Regelmäßige Kontrollen bleiben also unerlässlich.
