So bremsen Biologicals Autoimmunreaktionen
Wie Grundlagenforschung schnell in neue Therapien mündet, zeigt sich bei entzündlichen Autoimmunerkrankungen. Eine ganze Batterie von Biologicals steht bereit. Meist sind es monoklonale Antikörper.
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Wie steht’s um die Gelenke? Die Palpation gibt Aufschluss.
© Wyeth Pharma
Diese Biologicals binden an Entzündungsbotenstoffe und hemmen so die Autoimmunreaktion. Oder sie setzen unmittelbar an den Zellen des Immunsystems an. Die Fortschritte durch diese immunologischen Therapieansätze werden besonders in der Rheumatologie deutlich. Startschuss der Entwicklung waren die TNF-Hemmer.
Erstes Biological gegen Rheuma: TNFa-Blocker
Das Zytokin TNFa (Tumor-Nekrose-Faktor alpha) ist eine Schlüsselsubstanz in der Entzündungskaskade bei Rheumatoider Arthritis (RA). TNFa ist ein multifunktionales Zytokin. Es regelt die Aktivität mehrerer Immunzellen, es greift in Zellteilung und Zelldifferenzierung ein. Bei RA fördert TNFa die Entzündung in der Synovia und führt so - ohne Therapie - zur irreversiblen Zerstörung der Gelenke, den früher typischen Rheumahänden. TNFa verursacht zusätzlich einen systemischen Entzündungsprozess, von dem auch das Endothel betroffen ist. Deshalb haben RA-Patienten ein genauso hohes kardiovaskuläres Risiko wie Diabetiker.
Das erste Mal bei einem Patienten mit RA wurden TNFa-Hemmer 1994 eingesetzt. Schon innerhalb von zwei Wochen nach Gabe von Infliximab war ein dramatischer Rückgang der Krankheitsaktivität eingetreten. Die Bedeutung von TNFa verdeutlicht auch die Zahl an wissenschaftlichen Publikationen dazu. Seit Entdeckung des Moleküls 1968 und der Entschlüsselung seiner Funktion 1975 ist die Forschung förmlich explodiert. Mittlerweile gibt es weit über 90 000 Veröffentlichungen hierzu.
Fünf gegen TNFa gerichtete Arzneien sind in Deutschland auf dem Markt: drei monokonale Antikörper - Adalimumab (Humira®), Golimumab (Simponi®) und Infliximab (Remicade®) -, ein rekombinanter TNFa-Rezeptor (Etanercept, Enbrel®) und ein pegyliertes Antikörperfragment (Certolizumab Pegol, Cimzia®). Sie sind zugelassen zur Therapie von Patienten mit RA, ankylosierender Spondylitis (M. Bechterew) und PsoriasisArthritis, Certolizumab Pegol nur bei RA. In der Regel erfolgt die Therapie in Kombination mit Methotrexat.
Biologicals attackieren auch direkt die Immunzellen
Biologicals - oder Biologika - sind jedoch nicht nur gegen TNFa gerichtet. Biologicals nehmen auch Interleukine und direkt die Zellen des Immunsystems ins Visier. Ursprünglich aus der Krebstherapie stammt der Antikörper Rituximab (MabThera®), der dort bei Non-Hodgkin-Lymphomen eingesetzt wird. Rituximab greift in die Entzündungskaskade ein, indem es an eine bestimmte Oberflächenstruktur von B-Lymphozyten (CD20) bindet, was zur Entfernung von B-Zellen aus dem Blutkreislauf führt. Damit werden vier Schlüsselfunktionen der B-Zellen gehemmt: die Ausschüttung von Zytokinen, die Präsentation von Antigenen, die T-Zell-Aktivierung und die Produktion von Auto-Antikörpern (Rheumafaktoren). Damit wird letztlich auch die der RA zugrunde liegende Autoimmunreaktion unterbunden - die Krankheitsaktivität nimmt ab, bis hin zur Remission (extracta orthopaedica 2009; 6: 7).
An einer anderen Gruppe von Immunzellen, den T-Zellen, setzt der selektive Co-Stimulations-Blocker Abatacept (Orencia®) an. Abatacept verhindert die Bindung eines Moleküls auf der T-Zell-Oberfläche an seinen Rezeptor auf der antigenpräsentierenden Zelle. Dadurch wird die Stimulation der T-Zelle blockiert, sie produziert keine Zytokine und sie teilt sich nicht. Weitere Therapieoptionen bei RA sind der Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra (Kineret®) und der Interleukin-6-Rezeptor-Blocker Tocilizumab (RoACTEMRA®).
Alle genannten Biologicals werden infundiert oder s.c. injiziert. Für die Zukunft wird die Palette an Arzneimitteln nicht nur immer breiter, Forscher hoffen auch auf eine zunehmend individualisierte Therapie. Erste Ansätze zur Vorhersage des Therapieerfolgs gibt es bereits, diese sind über das reine Forschungsstadium bisher jedoch nicht hinausgekommen.
Immunsuppression ist eine Indikation für Impfungen
Da unter immunsupprimierender Therapie mit einem erhöhten Infektionsrisiko zu rechnen ist, sollten diese Patienten einen Impfschutz entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) erhalten. Besonders geraten wird zur Influenza- und Pneumokokken-Impfung. Grundsätzlich können Rheuma-Patienten mit allen Totimpfstoffen geimpft werden. Lebendimpfstoffe sind bei immunsuppressiver Therapie allerdings kontraindiziert. Ein eventuell leicht verminderter Impferfolg spricht nicht gegen die Impfung. Daten belegen: Auch unter Therapie mit Methotrexat oder TNFa-Blockern ist mit ausreichendem Impfschutz zu rechnen. Bei starken Eingriffen in das Immunsystem - wie durch die Entfernung der B-Lymphozyten - sollte vor den Therapiezyklen geimpft werden.
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