Rheuma-Therapie im Alter
Start low, go slow
Mit gut etablierten Substanzen, einfachen Medikamentenplänen und ausführlichen Informationen auch für Angehörige und Hausarzt ist auch bei in die Jahre gekommenen Rheumapatienten eine gute Therapie möglich.
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Beim älteren Rheuma-Patienten können Frailty, Depression und Demenz die Adhärenz einschränken.
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BREMEN. Multimorbidität, problematische Adhärenz, Multimedikation und veränderte Pharmakokinetik sind die üblichen Herausforderungen in der Therapie älterer Patienten.
Daraus ergeben sich gewisse Sicherheitsaspekte, wie Dr. Marc Schmalzing, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Rheumatologie/Klinische Immunologie am Universitätsklinikum Würzburg, beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in Bremen betonte.
Von unten an Dosis "heranpirschen"
Da die renale Eliminationsleistung oft überschätzt werde und aufgrund der schlechteren Leberdurchblutung Interaktionen häufiger seien, habe es sich bewährt, sich bei älteren Patienten von unten an die Dosis heranzupirschen.
Schmalzing plädierte für die "Start low, go slow"-Strategie, gegebenenfalls mit Dosisreduktion, auch wenn sich nicht jede altersabhängige Veränderung der Pharmakokinetik klinisch relevant negativ auswirke.
Mit Blick auf die Adhärenz riet er zu bedenken, dass häufige Krankheitsbilder wie Frailty, Depression und Demenz die Adhärenz einschränken können.
Biologika nicht vorenthalten!
Älteren Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) werden moderne Therapien häufig vorenthalten. Das hat unter anderem das niederländische Tumor Nekrose Faktor-alpha (TNF)-Inhibitor Register gezeigt.
"Dabei ist das Ansprechen gleich, wenn auf die Krankheitslast adjustiert wird," sagte Schmalzing. "Auch das Infektionsrisiko ist nicht stärker erhöht als bei Jüngeren, allerdings bei einem höheren Ausgangsniveau. Kann durch die Gabe eines TNF-Inhibitors die Prednisondosis gesenkt werden, dann haben Sie sogar etwas Gutes für das Infektionsrisiko getan."
Als hilfreich für die Abschätzung des Infektionsrisikos unter der Therapie mit Biologika hat sich der RABBIT (Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie) Risk Score erwiesen.
Forscher geben Entwarnung
Auch zum, in einer US-amerikanischen, retrospektiven Kohortenstudie gefundenen, erhöhten Herzinsuffizienz-Risiko unter TNF-Inhibitoren kann offenbar Entwarnung gegeben werden.
In mehreren anderen Studien, darunter einer Cochrane Metaanalyse, fand sich dieses Sicherheitssignal nicht.
Für den Klassiker Methotrexat riet Schmalzing wegen der häufig vorliegenden Niereninsuffizienz und der deswegen erforderlicher Dosisreduktion zur parenteralen Gabe durch Angehörige oder Arzt. So könnten im Alter fatale Dosierungsfehler vermieden werden.
Schmalzings Fazit: Prinzipiell können die gleichen Substanzen und analoge Therapiestrategien wie Treat-to-Target unter Berücksichtigung der Komorbiditäten bei älteren Rheuma-Patienten eingesetzt werden und führen zum Erfolg.
