Tipps zur Rheumatherapie mit Basisarzneien
Unstrittig ist, dass der Einsatz moderner Biologicals zu einem großen therapeutischen Fortschritt geführt hat. Übersehen werden sollte dabei nicht: Vielen Patienten mit Rheumatoider Arthritis kann bereits mit traditionellen Medikamenten - Basistherapeutika - geholfen werden. Tipps gab es beim Rheuma-Kongress EULAR 2010.
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Bleibt in der Rheumadiagnostik trotz Labormarkern, Sonografie und MRT absolut unverzichtbar: die Palpation der Gelenke.
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ROM. Entscheidend für die effektive Therapie ist es, die Arzneien optimal einzusetzen. Darauf wies Professor Maxime Dougados aus Paris beim europäischen Rheuma-Kongress hin. Als Hilfestellung für den sinnvollen Einsatz von Methotrexat (MTX) wies er auf die 3E-Empfehlung (Evidenz, Expertise, Exchange) hin (Ann Rheum Dis 2009; 68: 1086). Danach sollten zunächst die Risikofaktoren für eine MTX-Toxizität abgeklärt werden. Im zweiten Schritt sollte die Therapie mit 10 bis 15 mg pro Woche begonnen und alle zwei bis vier Wochen die Dosis um 5 mg erhöht werden, bis die Zieldosis von 20 bis 30 mg pro Woche oder die maximal tolerierte Dosis erreicht ist.
Wie schnell eskaliert werden sollte, wurde lange diskutiert. Die Daten sprechen dafür, die Zieldosis zügig, also innerhalb von vier Wochen, zu steigern. Bei der Dosis selbst hat es einen Trend zu höheren Dosierungen gegeben. 20 mg pro Woche sollten es auf jeden Fall sein, sagte der Rheumatologe in Rom. Verträgt ein Patient die orale Applikation nicht, wird immer häufiger der subkutane Weg gewählt - er führt seltener zu Übelkeit. Begleitend zu MTX müssen 5 mg pro Woche Folsäure supplementiert werden. Dougados riet dazu, die 5 mg-Tablette drei Tage nach dem MTX einzunehmen.
Beim Monitoring sei auf ALT, AST, Kreatinin und komplettes Blutbild zu achten. Sind ALT und AST mehr als dreifach erhöht, müsse MTX abgesetzt werden. Es könne aber später ein erneuter Therapieversuch erfolgen.
Dougados wies ausdrücklich darauf hin, dass MTX sich wegen seines Sicherheitsprofils für die jahrzehntelange Therapie eigne und die Lebenserwartung verlängere. Günstig ist zudem, dass es perioperativ, etwa bei einer elektiven orthopädischen Op, nicht abgesetzt werden muss. Anders bei gewünschter Schwangerschaft: Dann müssen werdende Mütter und Väter drei Monate vor der gewollten Empfängnis MTX absetzen. Im Hinblick auf die Therapiestrategie riet Professor Johannes Jacobs aus Utrecht dazu, eventuell in den ersten zwei Jahren mit niedrig dosierten Glukokortikoiden zu kombinieren. Im weiteren Verlauf sei dies weniger sinnvoll - so die aktuellen EULAR-Empfehlungen (Ann Rheum Dis 2010; 69: 631). Entscheidend ist die regelmäßige, engmaschige Beurteilung aller relevanten Gelenke. Bei Zweifeln, ob ein Gelenk geschwollen ist, sollte sonografiert werden, riet Jacobs. Das Ziel müsse eine Remission, also ein Zustand ohne ein geschwollenes Gelenk, oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität sein.
Infos zum EULAR 2010: www.eular.org
