Training statt Schonung -- der Wandel bei Herzinsuffizienz

Bei der Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz hat sich in den vergangenen Jahren ein großer Wandel ergeben: In der medikamentösen Behandlung wurde von einer stimulierenden auf eine bremsende Therapie gewechselt, nachdem sich gezeigt hatte, daß mit den Betablockern Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol und Nebivolol die Sterberate von Herzinsuffizienz-Patienten vermindert wird.

Umgekehrt wird bei der körperlichen Aktivität statt des Prinzips absolute Schonung heute ein leistungserhaltendes oder gar leistungssteigerndes Training für Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen. Denn in den letzten Jahren ist belegt worden, daß Inaktivität ein eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist. Sterberate und Rate von Krankenhauseinweisungen können im Gegensatz dazu durch körperliches Training vermindert werden.

Herzinsuffizienz hat viele neurohumorale Abweichungen

Körperliches Ausdauertraining bei Herzinsuffizienz-Patienten führt zu einer Verbesserung vieler pathophysiologischer Veränderungen. So führen neurohumorale Veränderungen bei Herzinsuffizienz zur Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems mit Erhöhung der Plasmakatecholamine, einer Abnahme der Beta-Rezeptorendichte und gestörter Beta-adrenerger Signaltransduktion am Myokard.

Zu dem neurohumoralen Krankheitsbild gehört die Hyperaktivität des muskulären Renin-Angiotensin-Systems und des sympathischen Nervensystems. Neurohumorale und metabolische Veränderungen resultieren in einer endothelialen Dysfunktion. Sie wird durch körperliches Training verringert.

Moderates Training steigert die Belastungstoleranz

Bei stabiler chronischer, auch schwerer Herzinsuffizienz verbessert eine regelmäßige moderate dynamische Betätigung, zum Beispiel Gehen oder Radfahren, bei den meisten Patienten die maximale Belastungstoleranz und das subjektive Wohlbefinden. Zudem gibt es Hinweise auf eine Reduzierung der Sterbe- und der Erkrankungsrate durch Training.

Bei stabiler Herzinsuffizienz ist daher eine regelmäßige körperliche Tätigkeit, fünfmal pro Woche 20 Minuten oder dreimal pro Woche 30 bis 45 Minuten zu empfehlen. Primär hat sich dabei aerobes Ausdauertraining bewährt. Die Belastungsintensität richtet sich nach der Herzfrequenz. Sie sollte bei 40 bis 70 Prozent der maximalen Herzfrequenz liegen, je nach linksventrikulärer Funktion.

Bei niedrigem Risiko mit einer Auswurffraktion über 30 Prozent sind aerobe, dynamische Ausdauersportarten günstig wie Joggen, Schwimmen, Radfahren, Langlauf oder Gymnastik. Bei hohem Risiko, also einer Auswurffraktion unter 30 Prozent, sind die Teilnahme an einer Herzsportgruppe, Heim-Ergometertraining, Gehen, Treppensteigen und Gartenarbeit anzuraten.

Was tun bei niedriger kardialer Leistungsfähigkeit?

Bei Patienten mit einer niedrigen kardialen Leistungsfähigkeit müssen unter Umständen Trainingsintensität und -umfang beim Ausdauertraining so weit reduziert werden, daß kein Trainingseffekt mehr erzielt wird. Die Lösung dieses Problems kam mit dem Prinzip, periphere Muskeln zu trainieren und das Belastungs-Erholungs-Verhältnis zu variieren. Ein solches Intervalltraining ermöglicht es, daß die Patienten mit ausreichenden Pausen wirksam trainieren.

Training je nach Schweregrad der Erkrankung

Je stärker die kardiale Funktion der Patienten mit Herzinsuffizienz eingeschränkt ist, desto eher sollte die periphere Muskulatur trainiert werden. Krafttraining bekommt bei diesen Patienten eine größere Bedeutung als Ausdauertraining.

Ein nach dem Schweregrad der Herzinsuffizienz-Erkrankung abgestuftes Schema von Trainingsmodellen ist vor kurzem in "Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin" (55, 2004, 124) von der Arbeitsgruppe von Professor Jürgen Steinacker von der Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin an der Universitätsklinik Ulm veröffentlicht worden:

Die Patienten mit leicht eingeschränkter Ventrikelfunktion können im Ausdauerbereich trainieren.

Für Herzinsuffizienz-Patienten mit mittel- bis hochgradig eingeschränkter Funktion hat sich ein Intervallprogramm bewährt. Ziel ist es, die periphere Muskulatur zu stärken, ohne das Herz zu belasten. Der Modus besteht aus Belastung und Pausen von 30 und 60 Sekunden mit einer Belastungsintensität von 50 Prozent der maximalen Belastung, die bei einem Steile-Rampe-Test ermittelt wird.

Je schlechter die Herzfunktion eines Patienten, umso kürzer sind die Belastungsintervalle und umso länger sind die Pausen zwischen den einzelnen Übungen.

Was ist zum Krafttraining zu empfehlen?

Krafttraining wird mit 50 bis 60 Prozent des individuell ermittelten Repetitionsmaximums begonnen und nach zwei Wochen auf 60 bis 70 Prozent gesteigert. Jede Übung besteht aus dreimal zehn Wiederholungen, trainiert wird dreimal wöchentlich.

Voraussetzung zum Training ist bei chronischer Herzinsuffizienz eine gute Pharmakotherapie. Dazu gehört heute ein ACE-Hemmer oder ein AT₁-Rezeptor-Blocker. Denn in mehreren kontrollierten Studien ist durch ACE-Hemmer im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Symptomatik verringert und die Belastungstoleranz verbessert worden. Zudem wurde die Hospitalisierungsrate vermindert und die Sterberate reduziert.

Betablocker sind wichtiges Standbein geworden

AT₁-Rezeptor-Blocker verbessern auch die Belastungstoleranz der Patienten und vermindern die Symptomatik. Die Hospitalisierungsrate wird bei diesen Wirkstoffen in ähnlichem Ausmaß reduziert wie bei ACE-Hemmern. Therapieabbrüche sind wegen besserer Verträglichkeit seltener als bei ACE-Hemmern. Neu ins Interesse rückt die Therapie mit einem Aldosteronantagonisten.

Diuretika führen zu signifikanter Gewichtsabnahme und zum Rückgang der Beschwerden.

Beta-Rezeptorblocker sind ein wichtiges Standbein der Therapie geworden, nicht nur wegen der rhythmusstabilisierenden Wirkung und der Senkung der belastungsinduzierten Tachykardie. Betablocker ohne intrinsische Aktivität bessern auch die Prognose der Patienten. Belegt ist dies für die Betablocker Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol und Nebivolol. (Rö)