Wann ist eine Koronar-CT indiziert ?

BERLIN. Die Koronar-CT bietet die Möglichkeit einer nicht-invasiven Abklärung bei Verdacht auf KHK. Der Preis dafür ist eine hohe Strahlenbelastung. Bei neuen Geräten wird das weniger. Die CAD-Man-Studie soll nun auch harte Daten zum medizinischen und ökonomischen Nutzen liefern.

Wer sich bei der Frage, wann heutzutage eine Koronar-CT indiziert ist, auf die Leitlinien der kardiologischen oder radiologischen Fachgesellschaften stützen möchte, kommt nicht weit.

"Formal und qua Leitlinie hat die Computertomografie des Herzens heute noch fast keinen Stellenwert", betonte Privatdozent Dr. Marc Dewey von der Klinik für Strahlenheilkunde der Charité Berlin. "Die einzige etablierte Anwendung der Koronar-CT nach Leitlinien ist der Ausschluss von Stenosen bei Patienten nach einer Bypassoperation", so der Experte bei einer Veranstaltung in Berlin.

Leitlinien: Koronar-CT noch stiefmütterlich behandelt

Dass die Koronar-CT in Leitlinien bisher stiefmütterlich behandelt wird, liegt nicht daran, dass Sensitivität oder Spezifität zu wünschen übrig ließen. Im Gegenteil, hier liegt sogar eine große Stärke des Verfahrens: "In einer aktuellen Metaanalyse mit über 90 Studien lag die Sensitivität im Vergleich zum Goldstandard Herzkatheter bei 97,2 Prozent und die Spezifität bei 87,4 Prozent", so Dewey.

Die kardiale Kernspinuntersuchung ist deutlich schlechter. Und die Werte für die CT werden mit jeder Gerätegeneration besser. CT-Geräte, die mit mehr als 16 Zeilen simultan arbeiten, erreichen eine Sensitivität von über 98 Prozent und eine Spezifität von über 90 Prozent.

Warum also hat sich die Koronar-CT noch nicht durchgesetzt? Ein wichtiger Grund ist die hohe Strahlenexposition. "Die mittlere Strahlendosis liegt derzeit bei 12 bis 15 Milli-Sievert", betonte Dewey. Das ist ungefähr doppelt so viel wie bei einer diagnostischen Koronarangiografie: "Dafür können Sie 20 Mammografien oder 200 Röntgen-Thorax-Bilder machen", so Dewey.

Doch dabei muss es nicht bleiben. Eine Möglichkeit zur Verringerung der Strahlenexposition sind so genannte Step & Shoot-Verfahren, bei denen Daten nur in der Diastole aufgezeichnet werden. "Damit erreicht man die Strahlendosis der Koronarangiografie", so Dewey. Das Problem sind allerdings Artefakte, die dadurch entstehen, dass das Bild bei diesem Ansatz über mehrere Herzzyklen gemittelt wird.

Ein anderer Ansatz ist die Erhöhung der Leistungsfähigkeit der Maschinen. Der Experte selbst hat hierzu Daten geliefert: In der Fachzeitschrift "Circulation" hat er über ein 320-Zeilen-CT berichtet, das bei einer Darstellung der Herzkranzgefäße im Median mit 4,2 Milli-Sievert hinkam. Das ist erstmals klar weniger als eine diagnostische Koronarangiografie und nur rund ein Drittel dessen, was eine Myokardszintigrafie benötigt.

Aber: Die Versorgungsrealität in Deutschland ist, dass jeder fünfte Anbieter von Koronar-CT mit maximal 16 Zeilen arbeitet. Das sei klar zu wenig, so Dewey. "64 Zeilen sollten es schon sein. Hier ist der Überweiser gefordert, die Qualität sicherzustellen. Er sollte auch mit Betablockern dafür sorgen, dass die Herzfrequenz des Untersuchten möglichst unter 60 Schlägen pro Minute liegt."

Der zweite Grund für die offizielle Zurückhaltung gegenüber der Koronar-CT ist, dass es noch nicht so ganz klar ist, wer wirklich davon profitiert. Denn natürlich macht eine Koronar-CT wenig Sinn, wenn danach ohnehin eine Intervention stattfindet. "Intuitiv" plädieren die meisten Anhänger der Koronar-CT deswegen für einen Einsatz bei Verdacht auf KHK und niedriger Prätest-Wahrscheinlichkeit.

Atypische Angina pectoris ist mögliche Indikation

Dewey schließt sich dieser Auffassung an: Patienten mit atypischer Angina pectoris (AP) und widersprüchlichen Ergebnissen bei Ischämietests seien möglicherweise gute Kandidaten für eine CT.

Keine Indikation zur CT sind für ihn dagegen der KHK-Ausschluss bei hoher Prätest-Wahrscheinlichkeit, das KHK-Screening bei Gesunden und der so genannte Triple Rule-Out in der Notaufnahme, also der Ausschluss von Myokardinfarkt, Lungenembolie und Aortendissektion in einem Untersuchungsgang.

Um künftig weniger auf die Intuition vertrauen zu müssen - und um die Krankenkassen zu überzeugen, die das Verfahren bisher nur ausnahmsweise erstatten -, hat das Institut für Radiologie der Charité die CAD-Man-Studie ("Coronary Artery Disease Management") initiiert, deren Ergebnisse demnächst vorgestellt werden sollen.

Bei Patienten mit atypischer AP wird in randomisiertem Design entweder eine Koronarangiografie oder eine Koronar-CT gemacht. Das weitere Vorgehen hängt dann vom Befund ab. Die Fragestellung lautet, ob Kosten, Komplikationszahlen und Patientenzufriedenheit bei der CT günstiger ausfallen.