Keine längeren Fristen für Krankenkassen

KASSEL. Lässt eine Krankenkasse sich für ihre Antwort auf einen Leistungsantrag zu lange Zeit, können auch Versicherte mit Wohnsitz im EU-Ausland sich auf eine fiktive Genehmigung berufen. Das stellte jetzt das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel klar.

Eine „Genehmigungsfiktion“ scheide aber aus, wenn die beantragte Leistung gesetzlich ausgeschlossen ist. Bei bekannten Obergrenzen ist auch die fiktive Genehmigung entsprechend gedeckelt.

Nach dem Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte aus 2013 haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten, mit MDK-Gutachten fünf Wochen. Werden diese Fristen ohne wichtigen Grund nicht eingehalten, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“.

Krankenkasse hatte MDK eingeschaltet

Wie nun das BSG entschied, können sich hierauf auch Versicherte mit Wohnsitz im EU-Ausland berufen; die Frist verlängere sich deswegen nicht. Es gab damit einer Frau in Großbritannien recht.

Sie hatte massiv an Gewicht verloren und unter anderem Operationen zur Straffung ihrer Haut beantragt. Die Krankenkasse hatte den MDK eingeschaltet und den Leistungsantrag erst nach über zwei Monaten abgelehnt.

Eine weitere Klägerin hatte eine „IVF-Behandlung“ beantragt, hauch hier hatte die Krankenkasse nicht rechtzeitig geantwortet. Das Bundessozialgericht bestätigte nun, dass die so entstandene fiktive Genehmigung nur für Behandlungen vor dem 40. Geburtstag gilt.

Diese „klare gesetzliche Altersgrenze“ habe auch der Klägerin bekannt sein müssen. Ähnlich wirkt bei Zahnersatz die Genehmigungsfiktion nur bis zum doppelten Festzuschuss. Auch diese Grenze müsse „jedem Versicherten geläufig sein“, so das BSG. (mwo)

Urteile des BSG: Az.: B 1 KR 36/18 R (EU), B 1 KR 8/19 R (IVF) und B 1 KR 9/19 R (Zahnersatz)