Öffnungsklausel ist für PKV ein K.o.-Kriterium
An direkten Verträgen zwischen privaten Krankenversicherungen und Ärzten führt kein Weg vorbei, sagt DKV-Vorstand Dr. Hans Josef Pick. Doch diese Öffnungsklauseln sind bei der GOÄ-Reform heiß umstritten.
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KÖLN. Ohne eine Öffnungsklausel in den Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte haben die privaten Krankenversicherer zu wenig Möglichkeiten, die Versorgung ihrer Versicherten zu steuern und aktiv mitzugestalten. Davon geht Dr. Hans Josef Pick aus, Vorstand der Deutschen Krankenversicherung (DKV).
"Direkte Verträge mit den Leistungserbringern sind für uns alternativlos", sagte Pick auf einem wissenschaftlichen Symposium der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen in Köln.
Die Reform der GOÄ und der GOZ sei mehr als überfällig, sagte er. Ein Ziel müssten dabei freiwillige Vereinbarungen zwischen Leistungserbringern und Versicherern sein. "Wir wollen innovative Ansätze der medizinischen Versorgung kompatibel machen mit der ärztlichen Vergütung." Das solle möglichst im Konsens mit der Ärzteschaft erfolgen.
Die DKV setze auf die Verzahnung von Versicherung und Versorgung, sagte Pick. Dies sei seit Mitte 1994 möglich, als die strenge Regulierung der Versicherungswirtschaft zu Ende ging. "Bis dahin haben die Versicherer lediglich versucht, die Kosten durch die Deckelung der GOÄ-Höchstsätze in den Griff zu bekommen."
Als einen wichtigen Schritt der PKV weg vom reinen Kostenerstatter bezeichnete der DKV-Vorstand den ersten Hausarzttarif, den 1995 der Konkurrent Colonia Krankenversicherung - heute Axa Kranken - seinen Versicherten angeboten hatte. Damit habe es erstmals in der PKV eine indirekte Steuerung der Kunden gegeben. "Besser für die Versicherer wäre es, wenn sie die Versicherten direkt steuern könnten."
Einen gewissen Einfluss auf die Versorgung könne die DKV bei der stationären Behandlung ihrer Kunden in den gemischten Anstalten nehmen. Bei Kliniken, die außer der Heilbehandlung auch Kuren oder Sanatoriumsleistungen anbieten, brauchen die Versicherten vorab eine Genehmigung.
Hier kooperiert das Unternehmen mit einigen Häusern, ebenso mit Anbietern von Hilfsmitteln. "Das funktioniert nur, wenn es um eine gute Qualität geht." Steht allein die Kostensenkung im Vordergrund, akzeptieren die Kunden die Steuerung durch den Versicherer nicht, berichtete Pick.
Die DKV arbeitet auch bei der Psychotherapie mit einem Zusagevorbehalt. So stelle sie sicher, dass die Versicherten nur zu qualifizierten Therapeuten gehen, die anerkannte Richtlinienverfahren anbieten. "Dadurch wird das schwierige Feld der Psychotherapie für uns versicherungstechnisch beherrschbar", so Pick.
Auch der Aufbau von Zahnarzt- und Arztnetzen ist für ihn ein wichtiges Element der von der DKV verfolgten Verzahnung von Versorgung und Versicherung. "Hier sehe ich für unser Haus noch weitere Ausbaumöglichkeiten", erläuterte Pick. Dabei setze die DKV auf die Zusammenarbeit mit qualitätsorientierten Leistungsanbietern.
