Dem Wachstum von Praxen sind Grenzen gesetzt

Der Spagat ist nicht einfach: Ärzte, die mit ihrer Praxis höhere Umsätze erwirtschaften wollen, können sich immerhin auf das Grundrecht der Berufsfreiheit berufen. Andererseits bewegen sich Vertragsärzte nicht auf dem freien Markt, sondern in einem reglementierten Bereich. Daher müssen sie sich auch bestimmte Regeln gefallen lassen.

Zu den Regeln, die die KVen setzen, gehören regelmäßig auch Wachstumsgrenzen. Denn ausgehend von einem festen Gesamtbudget würden ohne Wachstumsgrenzen die Punktwerte immer weiter absacken; kleinen Praxen oder Ärzten, die sich besonders viel Zeit für ihre Patienten nehmen wollen, wäre die Existenzgrundlage entzogen.

BSG: Wachstumsgrenzen sind zulässig

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sind Wachstumsgrenzen daher zulässig. Erstmals entschied das BSG dies 1998 im Fall eines Zahnarztes (Az.: B6 KA 71/97 R). Er hatte bestimmte Leistungen nur in begrenzter Zahl mit einem festen Punktwert vergütet bekommen, die überschießenden Leistungen nur mit einem geringeren und schwankenden Punktwert.

Dieses noch heute übliche System ist zulässig, weil es eine gewisse Honorarsicherheit gibt, ohne das Gesamtbudget zu sprengen, wie es bei über die Gesamtmenge festen Punktwerten drohen würde. Gleichzeitig reduziere es den Anreiz zu nicht medizinisch indizierten Leistungsausweitungen.

Dabei darf, so mehrfach das BSG, die Grenze individuell unter Rückgriff auf frühere Basiswerte berechnet werden. Allerdings gibt es Ausnahmen. So liegt es auf der Hand, dass Praxis-Neugründungen nicht an irgendwelchen Vorjahresumsätzen festgehalten werden können. Dies, so das BSG, würde gegen die Berufsfreiheit und die Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßen.

Neugründungen nicht Wachstumsbeschränkungen unterwerfen

Daher forderten die Kasseler Richter schon 1998, Neugründungen nicht den Wachstumsbeschränkungen zu unterwerfen. Dies hat das BSG immer wieder bekräftigt, etwa 2009 zu den 2003 eingeführten individuellen Punktzahlvolumina (IPZ) in Schleswig-Holstein (Az.: B 6 KA 5/08 R) und 2010 zur neuen Honorarverteilung in Hessen anlässlich des EBM 2005 (Az.: B 6 KA 1/09 R).

Das BSG wird wohl noch zu entscheiden haben, ob und gegebenenfalls unter welchen Umständen die Verlegung einer Praxis ähnlich wie eine Neugründung zu sehen ist. Wie berichtet, hatte das Landessozialgericht Mainz dies kürzlich verneint.

Immerhin muss aber jede Praxis bis zum Fachgruppendurchschnitt wachsen dürfen. Erst wenn der Durchschnitt erreicht ist, könnten die KVen davon ausgehen, dass die Praxis Wachstumsgrenzen wirtschaftlich auch verkraften kann.

In der Aufbauphase gilt die Begrenzung auf Fachgruppendurchschnitt nicht

"Der Umstand einer dauerhaften Festschreibung einer besonders ungünstigen Erlössituation (…) muss für kleine Praxen, nicht nur für neu gegründete, berücksichtigt werden", so das BSG in seinem Urteil von 1998.Mit dieser Rechtsprechung sind auch Ärzte geschützt, die nach einer Teilzeit- auf eine Vollzeitarbeit aufstocken wollen.

In der Aufbauphase von drei bis fünf Jahren gilt die Begrenzung auf den Fachgruppendurchschnitt noch nicht. Danach allerdings darf das Wachstum auch unterdurchschnittlicher Praxen aber gestreckt werden, urteilte das BSG 2003 zu den Individualbudgets der KV Nordrhein (Az.: B 6 KA 54/02 R, Az.: B 6 KA 76/03 R).

Danach müssen Praxen den Fachgruppendurchschnitt "in einem absehbaren Zeitraum von bis zu fünf Jahren" erreichen können.

Kein Anspruch auf weiteres Wachstum

Dagegen haben etablierte überdurchschnittliche Praxen keinen Anspruch auf weiteres Wachstum. "Sie auf ihrem bisherigen Niveau zu schützen, reicht aus." Ähnlich wie eine Verlegung der Praxis liegt vielleicht die Frage, wann eine Neuausrichtung der Praxis, etwa durch Hinzunahme neuer Behandlungsfelder, Wachstum möglich machen muss.

Offenkundig ist dies bei der genehmigten Anschaffung von Großgeräten wie einem MRT. Wo die Grenzen liegen, hat das BSG bislang aber noch nicht entschieden.

Über den Schutz für neue und unterdurchschnittliche Praxen hinaus hat das BSG schon 1998 auch eine Härteklausel verlangt. Sie könnte etwa greifen, wenn ein Arzt stirbt oder sonst unerwartet seine Praxis aufgeben muss. Insbesondere in kleineren Städten müssen dann gegebenenfalls wenige Fachkollegen seine Patienten zumindest vorübergehend aufnehmen.

Dafür sollten sie nicht bestraft werden. Die Urteile, die zu diesem Thema gefällt worden sind, betreffen bisher nur die Zeit vor Einführung der Regelleistungsvolumina. Für diese gelten teilweise andere Wachstumsmöglichkeiten als bisher.