Sozialgericht: Kassen müssen Lucentis® bezahlen

Ein Sozialgericht entschied kürzlich, dass Patienten Anspruch auf die Behandlung mit Ranibizumab haben. Jetzt liegen die Entscheidungsgründe vor.

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AACHEN (reh). Patienten, die unter einer feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) leiden, dürfen von den Krankenkassen nicht auf das billigere, aber für die Indikation nicht zugelassene Avastin® (Bevacizumab) verwiesen werden. So das nun veröffentlichte Urteil des Sozialgerichts Aachen (wir berichteten kurz) im Fall einer Patientin, der die Knappschaft die zusätzlichen Kosten für die Behandlung mit Lucentis® (Ranibizumab) nicht erstatten wollte.

Die Kasse hatte einen Selektivvertrag mit Augenarztverbänden geschlossen, der eine Pauschalvergütung in Höhe von 450 Euro für die ärztliche Behandlung und das Medikament vorsieht. "Kostendeckend ist zu dieser Pauschale allein eine Behandlung mit Avastin® möglich", erklärt Medizinrechtler Dr. Gerhard Nitz von der Kanzlei Dierks und Bohle in Berlin. Die Kanzlei hatte die betroffene Patientin vor Gericht vertreten.

Dabei sind für Nitz einige Aussagen der Richter besonders hervorzuheben. Schon allein, weil die Auseinandersetzung um die Behandlung von AMD-Patienten mit Avastin® oder Lucentis® viele Gerichte beschäftige. So betone das Sozialgericht etwa, dass die breite Verwendung von Avastin® den unzulässigen Off-Label-Use nicht legalisieren könne. Zudem stellten die Richter ganz klar fest, der Off-Label-Use von Avastin® sei unzulässig. "Kostengründe" würden "keine Veranlassung" geben, von der "höchstrichterlichen Off-Label-Rechtsprechung abzuweichen", weil sie dem "Schutz der Patienten" vor nicht hinreichend evaluierten Therapien dienten. Außerdem hätten die Richter, so Nitz, erklärt, dass eine Teilnahme der Patienten an den Selektivverträgen freiwillig sei. Die Krankenkasse könne die Verträge Patienten nicht vorhalten, die daran nicht teilnehmen wollten. Dies folge aus dem Recht auf "freie Arztwahl".

Das Gericht äußert sich aber auch zur Abrechnung der intravitrealen Injektion gemäß GOÄ. "Hier empfehlen ja die Augenärzteverbände, die Nr. 1383 (Vitrektomie) analog abzurechnen sowie die Zuschläge Nr. 440 für die Anwendung eines OP-Mikroskops und Nr. 445 für die ambulante Durchführung abzurechnen", sagt Nitz. Das SG bestätige in seinem Urteil nun diese Abrechnungspraxis. Nitz: "Je nach Steigerungssatz errechnen sich in der Praxis Vergütungen zwischen 300 und 400 Euro je Injektion. Demgegenüber wollen die meisten Krankenkassen nur deutlich geringere Beträge vergüten (häufig: 150 Euro) und kommen zu diesem Ergebnis über die Analogabrechnung der GOÄ-Nr. 256 (Injektion in den Periduralraum)." Das Gericht habe jetzt Klarheit geschaffen und den Weg der Ärzte bestätigt.

Az.: S 2 (15) KR 115/08 KR

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