Umlenkung zum Wunscharzt ist Kassen verboten
NEU-ISENBURG (juk). Ein Verhalten von Krankenkassen, das Patienten mit feuchter altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) faktisch zu Ärzten treibt, die statt des zugelassenen Medikaments Lucentis® im Off-Label-Use den VEGF-Hemmer Avastin® injizieren, ist unzulässig.
Veröffentlicht:Darauf hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in einem Rechtsstreit zwischen einem Augenarzt und der Barmer Ersatzkasse hingewiesen. Der Senat ließ seine Auffassung im Protokoll aufnehmen. Da die Krankenkasse nach Angaben von Rechtsanwalt Dr. Gerhard Nitz dieser Ansicht zustimmte, wurde der Rechtsstreit für erledigt erklärt.
Hintergrund für das einstweilige Rechtsschutzverfahren ist, dass in einigen Regionen einige Kassen mit Augenarztverbänden Verträge über die Abrechnung der intravitrealen Injektion zur Behandlung von AMD-Patienten abgeschlossen haben. Diese Verträge enthalten Komplexpauschalen, die dazu führen, dass Ärzte bei der Injektion von Lucentis® draufzahlen, bei dem Krebsmedikament Avastin® dagegen eine über dem Üblichen liegende Vergütung erhalten. Die Steuerungswirkung ist offensichtlich und politisch auch nicht unerwünscht: Ärzte sollen dazu gebracht werden, AMD-Patienten mit dem billigeren, aber in der Indikation AMD nicht zugelassenen Avastin® statt mit dem teureren und für die Indikation AMD zugelassenen Lucentis® zu behandeln.
Bisherige Praxis der Barmer ist unzulässig.
In der Praxis, berichtet Anwalt Gerhard Nitz von der Berliner Kanzlei Dierks und Bohle, hätten Kassen wie die Barmer versucht, Patienten zu Avastin®-Ärzten umzulenken. Dies geschah dadurch, dass Kostenübernahme-Anträge von Patienten für eine Lucentis®-Behandlung abgelehnt wurden mit dem Hinweis, dass eine Behandlung nur bei den Vertragspartnern der Kassen erfolge könne.
Nitz glaubt, dass die Aussagen, die vom LSG getroffen wurden, ein "positives Signal" haben werden. Eine rechtsverbindliche Entscheidung gebe es zwar nicht. Die vor allem in Nordrhein-Westfalen betriebene Umlenkungspraxis der Kassen "wird aber bröckeln", so Nitz. Mit dem Ausgang des Verfahrens sei geklärt, dass Augenärzte nicht an den genannten Verträgen teilnehmen müssten. Die Kassen müssten es akzeptieren, wenn Patienten lieber zu Lucentis®-Ärzten gehen wolllen. Die Aussagen des Gerichtes seien eine Hilfe für die Ärzte, die nicht bereit seien, die Haftungsrisiken, die sich aus dem Off-Label-Use von Avastin® ergeben, zu tragen.
Lesen Sie dazu auch den Kommentar: Salamitaktik der Kassen
