Vergütungsregeln gelten „streng nach Wortlaut“

KÖLN. Kliniken dürfen die intensivmedizinische Komplexbehandlung nur abrechnen, wenn alle formalen Voraussetzungen erfüllt sind. Dazu zählt auch die ständige Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation. Ist das nicht gewährleistet, darf die Kasse die Rechnung entsprechend kürzen, wie kürzlich das Sozialgericht Düsseldorf in einem inzwischen rechtskräftigen Urteil (Az.: S 47 KR 1598/13) entschied.

Der Fall: Ein Patient war 2009 wegen eines Altersdiabetes mit multiplen Komplikationen stationär behandelt worden, unter anderem auf der Intensivstation. Das Krankenhaus stellte der Kasse 29.000 Euro in Rechnung, die zunächst auch beglichen wurden. Nach Begutachtung durch den MDK forderte die Kasse aber über 17.000 Euro zurück.

Denn laut MDK waren die strukturellen Merkmale für die Abrechnung der OPS-Ziffer 8-980 nicht erfüllt, da eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet war. Die Klinik sah das anders und verweigerte die Rückzahlung.

Das Sozialgericht gab der Kasse Recht. Begründung: Die geforderte ständige ärztliche Anwesenheit sei nicht sichergestellt, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend, sondern nur im Notfall oder nur nach Bedarf anwesend sei. Dabei gehe es nicht um die Beurteilung im Einzelfall, sondern um die Organisation der ärztlichen Anwesenheit, wie sie aus den Dienstplänen hervorgehe. In der Klinik seien Abwesenheiten von bis zu 20 Minuten möglich gewesen.

Auch den von der Klinik vorgebrachten Hinweis auf später veränderte Auslegungsgrundsätze durch das DIMDI wiesen die Düsseldorfer Sozialrichter zurück. „Grundsätzlich sind Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen.“ (iss)