Ärzte Zeitung, 14.03.2017
 

Vorhofflimmern

Aktualisierung der europäischen Leitlinien in neuem Geist

Die europäischen Leitlinien zu Vorhofflimmern sind aktualisiert worden. Nicht nur Kardiologen waren involviert: Einer integrierten Betreuung der Patienten durch ein multidisziplinäres Herzteam wird darin große Bedeutung beigemessen.

Von Peter Overbeck

Aktualisierung der europäischen Leitlinien in neuem Geist

Interdisziplinäre Teamarbeit wird in den neuen europäischen Leitlinien zum Thema Vorhofflimmern stärker betont.

© Robert Kneschke / Fotolia.com

ROM. Vorhofflimmern zählt zu den am besten erforschten kardiovaskulären Erkrankungen. Um die wissenschaftliche Evidenz als Basis für fundierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie ist es bei dieser häufigen Herzrhythmusstörung somit gut bestellt. Die beim ESC-Kongress 2016 in Rom präsentierte Neufassung der ESC-Leitlinien Vorhofflimmern bringen es auf insgesamt 154 Empfehlungen (Eur Heart J 2016, online 27. August). Rund zwei Drittel davon seien "evidenzbasiert", verkündete Professor Paulus Kirchhof aus Birmingham/Münster nicht ohne Stolz.

Erstmals waren Vertreter von drei Fachgesellschaften – nämlich ESC (European Society of Cardiology), EACTS (European Association of Cardio-Thoracic Surgeons) und ESO (European Stroke Organization) – gemeinsam für die Anpassung der ESC-Guidelines Vorhofflimmern an den aktuellen Kenntnisstand verantwortlich. Außer Kardiologen und Elektrophysiologen mischten somit auch Herzchirurgen und auf Schlaganfälle spezialisierte Neurologen mit.

Ruf nach Versorgung durch ein Team

Dafür gibt es gute Gründe. Vorhofflimmern wird längst nicht mehr als eine nur den Herzrhythmus betreffende Störung gesehen. Vielmehr handelt es sich um eine häufig komplexe und vielschichtige Erkrankung. Sie geht mit einem erhöhten Sterberisiko einher, steigert das Risiko für Schlaganfälle, macht häufig Klinikeinweisungen erforderlich, vermindert die Lebensqualität und beeinträchtigt auf längere Sicht möglicherweise auch kognitive Funktionen.

Für die Behandlung steht heute ein ganzes Spektrum von Therapieoptionen bereit. Damit alle von dieser Arrhythmie betroffenen Patienten die bestmögliche Behandlung erhalten können, bedürfe es einer integrierten und auf Teamarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen basierenden Versorgung, betonte Kirchhof.

Damit ist der "Herzteam"-Gedanke nun auch im Management von Patienten mit Vorhofflimmern angekommen. Sicher wird ein solches "AF heart team" nicht gleich bei jedem Patienten voll aktiv werden müssen. Aber zumindest dann, wenn komplexe Probleme etwa nach einem Schlaganfall oder bei Blutungen, den Arzt vor schwierige Entscheidung stellen kann multidisziplinäres "Teamwork" nach Auffassung der Leitlinien-Autoren von Vorteil sein.

Auch der Patient selbst, dessen eigenverantwortliche Mitarbeit stärker gefördert werden soll, wird dabei als zentraler Akteur betrachtet. Darauf, sein Verständnis für die Erkrankung und ihre Behandlung zu verbessern (empowering), um vor allem eine langfristige Einhaltung der therapeutischen Maßnahmen zu gewährleisten, werde in den neuen Leitlinie großen Wert gelegt, betonte Kirchhof. Grund dafür ist die auch bei Vorhofflimmern gemachte Erfahrung, dass viele Patienten etwa die orale Antikoagulation schon nach kurzer Zeit abbrechen und damit die Gefahr eines Schlaganfalls vergrößern.

Frühe Diagnose stärker betont

Auch das Ziel, Vorhofflimmern möglichst früh zu diagnostizieren, wird in den neuen Leitlinien nun stärker betont. Schließlich weiß man, dass dabei viele Arrhythmie-Episoden klinisch stumm verlaufen, deshalb aber kein geringeres Risiko bergen. Die Leitlinien empfehlen ein gelegentliches EKG-Screening auf Vorhofflimmern bei Patienten im Alter über 65 Jahre. Bei Patienten mit durchgemachtem ischämischem Schlaganfall oder TIA wird zu einem Ruhe-EKG, gefolgt von einem EKG-Monitoring über mindestens 72 Stunden geraten.

Ebenso wird empfohlen, bei ICD- oder Schrittmacher-Trägern ohne Vorhofflimmern in der Vorgeschichte die regelmäßige Geräteabfrage auch dafür zu nutzen, nach atrialen Tachyarrhythmien, sogenannte AHRE (atrial high rate episode), zu fahnden. Im Falle ihres Nachweises sollte dann versucht werden, die Existenz von Vorhofflimmern zu verifizieren. Bei positivem Befund steht in Abhängigkeit von Schlaganfall-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) die Entscheidung über eine orale Antikoagulation an.

Die fünf Bereiche der Therapie

In seltenen Einzelfällen könne auch bei Patienten mit AHRE, aber ohne Vorhofflimmern, in Abhängigkeit vom individuellen Schlaganfall-Risiko und der Präferenz des Patienten nach entsprechender Aufklärung eine Antikoagulation in Betracht gezogen werden, heißt es in den Leitlinien. An Evidenz für deren Nutzen fehlt es aber noch:

Ob auch Patienten mit AHRE durch eine frühzeitige Antikoagulation vor Schlaganfällen geschützt werden können, wird in der gerade angelaufenen, vom deutschen Kompetenznetz Vorhofflimmern initiierten NOAH-AFNET-6-Studie untersucht.

Grundsätzlich gelte aber, dass eine Therapie nur eingeleitet werden sollte, wenn Vorhofflimmern zuvor im EKG dokumentiert wurde, betonte Kirchhof. Die Therapie selbst wird in den Leitlinien in fünf Bereiche oder Felder (domains) unterteilt. Dazu zählen:

Akuttherapie mit möglicher Kardioversion und Frequenzkontrolle zur hämodynamischen Stabilisierung,

Management von Risikofaktoren wie Hypertonie oder von kardiovaskulären Grunderkrankungen wie Herzklappen-Erkrankungen,

Abschätzung des Schlaganfallrisikos und gegebenenfalls orale Antikoagulation zur Schlaganfall-Prophylaxe,

Langfristige Frequenzkontrolle zur Symptomverbesserung,

Rhythmuskontrolle durch Kardioversion, Antiarrhythmika, Katheterablation oder chirurgische Ablation.

Die im Vergleich zu den vorangegangenen Leitlinien vorgenommenen Veränderungen halten sich hier in Grenzen. Nach wie vor wird der CHA2DS2-Vasc-Score zur Bestimmung des Schlaganfall-Risikos als Basis für die Entscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation empfohlen. Eine leichte Modifizierung: Bei Patienten mit nur einem Risikofaktor (CHA2DS2-Vasc-Score = 2 bei Frauen und 1 bei Männern) wird nun empfohlen, je nach individuellen Gegebenheiten eine orale Antikoagulation in Betracht zu ziehen (IIa/B-Empfehlung).

Bei höherem Risiko (CHA2DS2-Vasc-Score = 3 bei Frauen und 2 bei Männern oder höher) besteht dagegen eine Indikation zur oralen Antikoagulation (IA-Empfehlung). Die Behandlung mit Plättchenhemmern ist aus dem Therapiearsenal für die Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern ganz gestrichen worden.

NOAK zur Schlaganfall-Prophylaxe

Als First-line-Therapie werden in den neuen Leitlinien bei dieser Indikation die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK oder NOAK) Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban empfohlen. Die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sei damit aber nicht obsolet, sie bleibe weiterhin eine valide Option, betonte Kirchhof. Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen-Prothesen sind VKA nach wie vor sogar die einzige Option.

Im Falle einer Behandlung mit Gerinnungshemmern ist die Vermeidung von Blutungen ein wichtiges Ziel. Spezielle Risikoscores wie HAS-BLED zur Abschätzung des Blutungsrisikos werden nicht mehr empfohlen. Selbst ein höherer Score ist schon bislang per se nicht als Grund dafür angesehen worden, auf eine indizierte Antikoagulation zu verzichten. Die neuen Guidelines präsentieren jetzt eine Liste von potenziell modifizierbaren Risikofaktoren für Blutungskomplikationen, die – sofern vorhanden – minimiert werden sollten, um die Sicherheit einer Antikoagulation zu erhöhen.

Sie beinhalten auch Vorschläge zur Einleitung oder zum Neustart einer oralen Antikoagulation nach ischämischem Schlaganfall oder intrakraniellen Blutungen. Gerade diese schwierigen Entscheidungen sollten am besten von einem multidisziplinären "Herzteam" getroffen werden.

Beim Thema Frequenzkontrolle ist fast alles beim Alten geblieben. Zielvorgabe bei Patienten mit hoher Herzfrequenz ist weiterhin eine Ruhefrequenz von unter 110 Schlägen pro Minute. Auch die bisherigen Empfehlungen zur medikamentösen Rhythmuskontrolle sind weitgehend beibehalten worden. Erinnert wird daran, dass die auf Wiederherstellung und Erhalt von Sinusrhythmus zielende rhythmuskontrollierende Behandlung allein der Symptomverbesserung dient.

Der Stellenwert der Katherablation ist auf der Grundlage neuer Daten weiter gefestigt worden. Sie ist inzwischen Therapie der Wahl bei Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter einer Therapie mit Antiarrhythmika. Für paroxysmales Vorhofflimmern gibt es eine IA-Empfehlung, für die persistierende Form eine IIa/C-Empfehlung. Bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern kann die Katheterablation auch alternativ zu Antiarrhythmika als First-Line-Option in Betracht gezogen werden.

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