Forschung und Praxis, 28.10.2005
 

Leitlinie gibt Handlungskorridor bei gastroösophagealem Reflux vor

Step-down-Therapie hat sich klar als Strategie der Wahl durchgesetzt

Etwa jeder Zehnte leidet in Deutschland mehrmals pro Woche an Refluxsymptomen. Damit jeder Betroffene eine maßgeschneiderte Therapie bekommt, hat die DGVS eine Leitlinie ausgearbeitet, die in Köln von Professor Wolfgang Fischbach aus Aschaffenburg vorgestellt wurde. Berücksichtigt werden sowohl nicht-erosive und erosive Formen der Refluxkrankheit als auch extraösophageale Manifestationen und der Barrett-Ösophagus.

Christina Ott

Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist häufig und ökonomisch bedeutsam - zwischen zehn und 20 Prozent der Bevölkerung leiden mehrmals wöchentlich unter Refluxsymptomen.

Daher habe es sich die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) als wissenschaftliche Fachgesellschaft zur Aufgabe gemacht, in Form einer neuen Leitlinie eine evidenzbasierte Handlungsanweisung zur Verfügung zu stellen, sagte Professor Wolfgang Fischbach vom Klinikum Aschaffenburg im Gespräch mit "Forschung und Praxis". Die Leitlinie wurde im Frühjahr dieses Jahres publiziert (Z Gastroenterol 43, 2005, 164).

Klassifikation der Ösophagitis nach Savary/Miller
Grad I: Im Ösophagus sind eine oder mehrere isolierte Erosionen festzustellen, die jeweils aber nur eine Mukosa-Längsfalte betreffen.
Grad II: Die Mukosaläsionen konfluieren. Noch gibt es keine ringförmigen, den gesamten Umfang des Ösophagus betreffenden Läsionen.
Grad III: Die Läsionen nehmen die gesamte Zirkumferenz der Speiseröhre ein.
Grad IV: Es liegen Erosionen jeden Schweregrades plus Komplikationen wie Ulzera, Vernarbungen, Stenosen oder Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithel vor. Foto: peptische Stenose
Quelle: Schilling / Riemann, Tabelle: FORSCHUNG UND PRAXIS
Bei der Refluxösophagitis werden endoskopisch - abhängig vom Schweregrad - vier Stadien unterschieden.

Wenn über die konservative Therapie von Patienten mit Reflux gesprochen werde, müsse man das ganze Spektrum der Erkrankung vor Augen haben, erläuterte Fischbach, der die Leitlinie in Köln vorgestellt hat. Berücksichtigt werden müßten sowohl die nicht-erosive Form der Refluxkrankheit (NERD) als auch die klassische Refluxösophagitis (ERD) sowie die extraösophagealen Manifestationen und der Barrett-Ösophagus.

Sowohl bei der erosiven als auch bei der nicht-erosiven Form der Refluxösophagitis sind Protonenpumpenhemmer (PPI) wie Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol und Rabeprazol die Therapie der Wahl, berichtete Fischbach.

Die NERD sei durch typische Refluxsymptome ohne begleitende Läsionen im Ösophagus und eingeschränkte Lebensqualität definiert, demzufolge liege das Therapieziel "Beschwerdefreiheit" nahe, sagte der Gastroenterologe. Dasselbe Therapieziel gelte bei der ERD, zudem sei hier eine Abheilung der Läsionen anzustreben, in der Hoffnung, spätere Komplikationen zu vermeiden.

Oberstes Therapieziel bei den extraösophagealen Manifestationen und dem Barrett-Ösophagus sei es ebenfalls, Beschwerdefreiheit zu erzielen. "Bei den allermeisten Reflux-Patienten können wir diese Ziele durch eine konservative Therapie erreichen", so Fischbach.

NERD

Obwohl die NERD mit etwa 60 Prozent die häufigste Manifestationsform der Refluxkrankheit ist, gibt es relativ wenige valide Therapiestudien. Keine Daten sind zudem verfügbar, die die Wirksamkeit von Allgemeinmaßnahmen belegen. Trotzdem können diese Maßnahmen bei einzelnen Patienten erwogen werden:

  • Diät bei Nahrungsunverträglichkeit,
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht und
  • Erhöhung des Bett-Kopfendes.

Weiterhin können Patienten mit sporadischen Refluxbeschwerden, die gut auf Antazida ansprechen, bedarfsweise so therapiert werden. Von dieser Vorgehensweise abzuraten ist, wenn Antazida mehrmals täglich über einen Zeitraum von mehreren Tagen erforderlich sind. Allerdings fehlen Daten, die den Nutzen einer Antazida-Therapie bei NERD klar belegen.

Primärtherapie bei NERD sind die PPI. In der Leitlinie wird allgemein eine vierwöchige Therapie empfohlen. Die Langzeitbehandlung ist in der Regel eine Bedarfstherapie mit PPI. Mehrere Studien belegen, daß die H2-Blocker den PPI unterlegen sind.

Die Antirefluxoperation sollte nur in Ausnahmefällen vorgenommen werden. Es wird hier zu großer Zurückhaltung geraten. Vor einer Op muß eine sorgfältige differentialdiagnostische Abklärung stattfinden, um Patienten mit funktionellen Beschwerden auszuschließen. Endoskopische Verfahren sind derzeit als experimentell zu betrachten.

ERD

Akuttherapie
Die Akutbehandlung bei ERD sollte mit PPI in der Standarddosis begonnen werden. Tritt nach vier Wochen keine Beschwerdefreiheit ein, ist eine Steigerung auf die zwei- oder dreifache Standarddosis erforderlich. H2-Blocker, Antazida, Protektiva (etwa Sucralfat, Alginsäure) und Prokinetika werden in der Akuttherapie nicht empfohlen.

Lassen die Beschwerden nach einigen Wochen nach, wird die Dosis versuchsweise reduziert (Step-down-Therapie). Diese Vorgehensweise hat sich ganz klar als Strategie der Wahl durchgesetzt. Argumente dafür sind unter anderem:

  • schnellere Beschwerdefreiheit und Abheilung der Läsionen,
  • insgesamt kürzere Gesamttherapiedauer,
  • bessere Patientenzufriedenheit und damit Compliance und
  • der ökonomischere Ansatz.

Die Patienten sollten zunächst vier bis acht Wochen lang mit PPI therapiert werden, dann ist ein Auslaßversuch angezeigt. Eine Kombination von PPI mit anderen Antireflux-Therapeutika wird nicht empfohlen.

Langzeittherapie
Die Langzeittherapie sollte mit der letzten wirksamen Dosis der Akuttherapie beginnen. Weiterhin sollte abhängig von den Symptomen eine Dosisanpassung erfolgen. Die Langzeittherapie kann über viele Jahre erforderlich sein. Man sollte dabei immer wieder - in Abständen von einem bis zwei Jahren - einen Auslaßversuch in Erwägung ziehen. Die Autoren der Leitlinie weisen darauf hin, daß es keine Hinweise auf Risiken einer langfristigen Dauermedikation mit PPI gibt.

Die intermittierende oder on-demand-Therapie bietet sich vor allem bei Patienten mit leichteren symptomatischen und endoskopischen Schweregraden der ERD an - das heißt in den Stadien (Los-Angeles-Klassifikation) A und B bzw. in den Schweregraden I und II (nach Savary und Miller, siehe Grafik). Die on-demand-Therapie ist zudem immer dann sinnvoll, wenn nach Absetzen der PPI längere beschwerdefreie Intervalle bestehen.

Extraösophageale Manifestationen

Zu den extraösophagealen Manifestationen zählen chronischer Husten, Asthma bronchiale, chronische Laryngitis und nicht-kardialer Thoraxschmerz.

Das diagnostische und therapeutische Ziel ist hier etwas anders definiert: Eine Probetherapie, um einen etwaigen kausalen Zusammenhang aufzuzeigen, gilt als erfolgreich, wenn eine weitgehende Besserung von pharyngealen, retrosternalen und bronchialen Symptomen erzielt wird.

Die Probetherapie erfolgt mit der zwei- bis dreifachen zur Refluxtherapie empfohlenen Standarddosis eines PPI. Bei Asthma bronchiale zum Beispiel kann der Therapieerfolg anhand der Peak-Flow-Messung sowie anhand der Reduzierung der Anfallshäufigkeit beurteilt werden.

In der Leitlinie sind die extraösophagealen Manifestationen in Gruppen eingeteilt, für die eine unterschiedliche Therapiedauer empfohlen wird:

  • Chronischer Husten: Besteht der Verdacht, daß der chronische Husten mit einem Reflux assoziiert ist, sollte über einen relativ kurzen Zeitraum von ein bis zwei Wochen eine Probetherapie vorgenommen werden.
  • Bei chronischer Laryngitis lautet die Empfehlung: Probetherapie über einen längeren Zeitraum von mindestens vier bis sechs Wochen.
  • Reflux-assoziiertes Asthma bronchiale: Hier ist eine Probetherapie über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten notwendig, um eine Aussage zu einer etwaigen kausalen Beziehung machen zu können.
  • Bei nicht-kardialem Thoraxschmerz wird eine Probetherapie als sinnvoll angesehen, ohne daß zur Therapiedauer nähere Ausführungen gemacht werden.

Barrett-Ösophagus

Die konservative Therapie bei Patienten mit Barrett-Ösophagus erfolgt symptomorientiert wie bei ERD und NERD. Es gilt allerdings zu bedenken, daß Patienten mit Barrett-Ösophagus häufig keine Beschwerden mehr haben. Bei asymptomatischen Patienten besteht kein Therapiebedarf.

Der Nutzen einer PPI-Dauertherapie im Hinblick auf eine Wiederherstellung der Barrett-Schleimhaut oder auch im Sinne einer Prophylaxe einer Dysplasie oder einer Karzinom-Entwicklung sei zwar theoretisch denkbar - so die Autoren der Leitlinie -, aber durch entsprechende klinische Studien nicht belegt. Eine Dauertherapie wird demzufolge auch nicht empfohlen.

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