Ärzte Zeitung, 12.05.2011

Das Sprunggelenk zur rechten Zeit belasten

Bis zu 40 Prozent der Patienten mit Sprunggelenksdistorsionen klagen auch drei Jahre nach der Verletzung noch über chronische Beschwerden. Bei der heute im Allgemeinen konservativ-frühfunktionellen Behandlung müsse man sich an den Heilungsphasen orientieren, empfehlen Sportmediziner.

Von Thomas Meißner

Das Sprunggelenk zur rechten Zeit belasten

Umgeknickt: Außenbandverletzungen des Sprunggelenks können heutzutage meist konservativ-frühfunktionell behandelt werden.

© Tyler Olson / shutterstock

Andauernde Schmerzen, chronische Instabilität oder erneutes Umknicken nach Sprunggelenkstraumata mit verletztem lateralen Kapselbandapparat kommen relativ häufig vor.

Da ist es wenig hilfreich, wenn sehr unterschiedliche Ansichten über die zeitlichen Abläufe des Heilverlaufs und die therapeutischen Maßnahmen bestehen, sei es zur Art und Dauer der Ruhigstellung, zum Sinn sensomotorischen Trainings oder zu invasiven Maßnahmen wie der Injektion von Hyaluronsäure oder Plättchen-angereicherten Plasmas.

Gelenkdistorsion: wann geröntgt werden muss

Röntgen von Sprunggelenk und / oder Mittelfuß in zwei Ebenen wird empfohlen, wenn eines der Ottawa-Kriterien zutrifft:

Sprunggelenk:

  • Patientenalter über 55 Jahre
  • das Gelenk kann nicht für mehr als vier Schritte belastet werden
  • Schmerzen an den Malleolen (Mal.) generell
  • Schmerzen entlang der distalen 6 cm der Tibia-Hinterkante oder über der Spitze des Mal. medialis
  • Schmerzen entlang der distalen 6 cm der Fibula-Hinterkante oder über der Spitze des Mal. lateralis

Mittelfuß:

  • Schmerzen im Mittelfuß generell
  • Schmerzen an der Basis des fünften Mittelfußknochens
  • Schmerzen am Kahnbein

Gehaltene Aufnahmen werden heute nur noch bei chronischer Instabilität vorgenommen, um die Operationsindikation zu klären. In der Akutphase der Verletzung sind die Ergebnisse solcher Aufnahmen zu variabel, als dass sie für die Therapieentscheidung nutzbar wären.

Quelle: Dt Zeitschr Sportmed 2011; 62: 57

Sechs Sportmediziner aus Deutschland und der Schweiz haben jetzt aktuelle Behandlungskonzepte Revue passieren lassen und kommen nach kritischer Durchsicht vorhandener Literatur zu mehr oder weniger eindeutigen Empfehlungen.

"Mit Ausnahme von Dreiband- oder Syndesmosenverletzungen können die meisten Außenbandverletzungen des Sprunggelenks konservativ-frühfunktionell behandelt werden", schreiben Dr. Raymond Best aus Stuttgart und seine Kollegen in der "Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin" (2011, 62: 57).

Es gilt als bewiesen, dass dieses Vorgehen längeren Immobilisationsphasen überlegen ist: Die Rückkehr in den beruflichen Alltag oder zu sportlichen Aktivitäten gelinge früher, die Zahl späterer Komplikationen wie Schwellneigung, strukturelle oder funktionelle Instabilitäten ist deutlich kleiner.

Andererseits muss bedacht werden, dass in der ersten Phase der Heilung mit lokaler Entzündung und Schwellung das Gelenk gerade bei schwerer Verletzung von der zumindest kurzzeitigen Ruhigstellung profitiert, damit sich die Weichteile adaptieren können.

Diese erste Phase dauert etwa ein bis fünf Tage. Sind die Schwellung und die Primärsymptome abgeklungen, folgt die reparative oder proliferative Phase für etwa fünf bis 28 Tage, auch als Phase der Primärheilung bezeichnet. Fibroblasten proliferieren, es wird vermehrt Kollagen gebildet, Gefäße sprossen ein.

Bis zum etwa 42. Tag finden schließlich Umbauvorgänge statt, die sich den ersten mechanischen Belastungen anpassen. Die gebildeten Kollagenfibrillen reifen, richten sich aus, die verletzten Bandstrukturen gewinnen an Stabilität.

Individuell verlaufen diese Heilungsphasen unterschiedlich und überlappen einander. "Eine nahezu komplette Festigkeit der Bandstruktur wird nach etwa 16 bis 50 Wochen erwartet", so Best und seine Kollegen.

Aus diesem Ablauf resultiert sinnvollerweise eine phasenadaptierte Versorgung mit Orthesen. Sie erlaubt die zunehmende Belastung des Sprunggelenks. Soll in den Phasen I und II ein Zuviel an Bewegung vermieden werden, was eine überschießende Produktion des Kollagens Typ III und ein später elongiertes, weiches Band zur Folge hätte, soll die Orthese oder ein Tapeverband in der Umbauphase limitierte Bewegungen zulassen.

Herkömmliche Schalenkonzepte begrenzen vorzugsweise die Supination des Fußes. Die Sportmediziner halten es darüber hinaus für angebracht, wenn zunächst auch die Plantarflexion und damit ein angespanntes vorderes Außenband vor allem während des Schlafes vermieden wird.

Inzwischen werden Orthesen mit modularem Bauprinzip angeboten, die ein schrittweises Abrüsten von der kompletten Fixation bis zum sportartspezifischen Training erlauben.

Für die medikamentöse Schmerztherapie geben sie den Hinweis, dass ein schmerzfreies Sprunggelenk möglicherweise zu früh belastet wird. Entsprechende Hinweise an den Patienten sind also angebracht. Positiv äußern sie sich zur manuellen Therapie.

Vor allem die Beweglichkeit konnte damit in Studien signifikant verbessert werden. Elektrophysiologische Maßnahmen hätten dagegen allenfalls marginale Effekte gehabt. Zu physiotherapeutischen Maßnahmen und besonders auch zum propriozeptiven Training liegen widersprüchliche Ergebnisse vor.

Dies hat unter anderem mit der großen Heterogenität der untersuchten Kollektive, der Messmethoden und der Art der Interventionen zu tun.

Aus präventiven Gründen, um also Rezidivverletzungen zu vermeiden, erscheinen die Physiotherapie sowie ein assistiertes oder eigenständiges sensomotorisches Training als begleitende Therapieoptionen sinnvoll.

Zurückhaltend äußern sich Best und seine Kollegen zu Infiltrationen mit Hyaluronsäure und mit Blutplättchen-angereichertem Plasma. Ziel dieser Maßnahmen ist es letztlich, die Reparaturprozesse und damit die Rehabilitation zu beschleunigen.

Die Konzepte erscheinen zwar logisch, und es liegen positive Studiendaten vor. Eine wirklich evidenzbasierte Grundlage für derartige Maßnahmen fehlt nach Angaben der Experten bisher jedoch noch.

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