Brustkrebstherapie je nach biologischem Alter
Alter über 65 - da ist eine Brustkrebstherapie nach Leitlinie nicht tabu! Was zählt, ist das biologische Alter. Selbst bei Komorbiditäten ist heutzutage dank moderner Narkosemittel- und Verfahren die Operation auch in höherem Alter ohne größere Risiken möglich.
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Koloriertes Mammogramm bei einer Patientin mit Brustkrebs (der Tumor ist grün dargestellt).
© Zephyr / Science Photo Library
Auch wenn die öffentliche Wahrnehmung eine andere ist: Das Mammakarzinom ist eine Erkrankung der älteren Frau. Die meisten erkranken im Alter über 60 Jahre, und zwar etwa drei von 1000 in dieser Altersgruppe. Danach ist die Inzidenz weiter hoch. Über ein Viertel der Mamma-Ca-Patientinnen sind über 75 Jahre. Obwohl die Tumoreigenschaften bei alten Patientinnen eine günstigere Prognose versprechen - zirka 85 Prozent sind hormonrezeptorpositiv - kommt es früher zu Rezidiven, und die Mortalität ist höher.
Die Gründe: Frauen über 70 Jahre fallen aus dem Screening-Raster und suchen seltener einen Frauenarzt auf. So sind fast 40 Prozent der Tumoren bei Diagnose bereits im T2-Stadium. Zudem werden Patientinnen über 70 häufiger als jüngere Frauen nicht nach den Leitlinien behandelt. In den Therapiestudien sind sie bislang deutlich unterrepräsentiert, so dass noch zu wenig evidenzbasierte Daten über den Erfolg einer Brustkrebstherapie in dieser Altersgruppe vorliegen.
Komorbiditäten sind für die Prognose bedeutsam
Keine Frage: Schwere und Anzahl der Komorbiditäten setzen natürliche Grenzen für eine leitliniengerechte Therapie. "Therapeutischer Nihilismus" ist dennoch nicht angebracht, sagte Privatdozent Ulrich Wedding aus Jena von der Arbeitsgruppe Geriatrische Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) zur "Ärzte Zeitung". Allerdings werde eine Behandlung nach etablierten Standards um jeden Preis der individuellen Situation der älteren Brustkrebspatientin auch nicht gerecht. Was zählt, ist das biologische Alter. Die Komorbiditäten seien prognostisch ebenso bedeutsam wie der Nodalstatus, so Wedding. Liegen zwei oder mehr Begleiterkrankungen vor, rückt das Mamma-Ca als potenzielle Todesursache in den Hintergrund.
Vor der Therapieentscheidung sollte der Allgemeinzustand der älteren Patientinnen genauso sorgfältig und systematisch erfasst werden wie die Tumoreigenschaften, fordert der Onkologe. Bei Frauen über 70 Jahren mit Mamma-Ca sollte generell ein geriatrisches Assessment erfolgen.
Ältere Frauen mit Brustkrebs sollten möglichst nach den Leitlinien behandelt werden, empfiehlt die Gynäkologin Dr. Katharina Hancke von der Universitäts-Frauenklinik in Ulm. So sei heutzutage selbst bei Komorbiditäten dank moderner Narkosemittel- und Verfahren die Operation auch in höherem Alter ohne größere Risiken möglich. Während bei über 65-jährigen Frauen früher häufiger eine Mastektomie gemacht wurde, um eine nachfolgende Bestrahlung zu vermeiden, wird heute bei kleineren Tumoren unter zwei bis drei Zentimetern zunehmend brusterhaltend operiert und anschließend bestrahlt.
Weniger Rezidive nach postoperativer Bestrahlung
Unabhängig vom Alter kann die Rezidivrate in der Brust durch die postoperative Bestrahlung gesenkt werden, wie viele Studien belegen. Limitierende unerwünschte Wirkungen der Radiatio seien auch bei älteren Patientinnen selten, so Hancke. Erschwerend sei eher die tägliche Anfahrt zum Bestrahlungszentrum. Da ältere Frauen meist hormonrezeptorpositive Tumoren haben, ist die endokrine Therapie dann Mittel der Wahl in der adjuvanten Situation. Sie werde auch von den älteren Frauen prinzipiell gut vertragen und das Rückfallrisiko nach den vorliegenden Daten ebenso wie bei den jüngeren deutlich gesenkt, so Hancke.
Bei postmenopausalen Frauen rät die Gynäkologin zu Aromatasehemmern - nicht zuletzt wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils bezüglich Thromboembolien und ischämischer Insulte im Vergleich zu Tamoxifen. Allerdings seien bei den Aromatasehemmern Arthralgien, Myalgien und eine Abnahme der Knochendichte mit erhöhter Frakturgefahr ins Kalkül zu ziehen. Eine supportive Therapie mit Bisphosphonaten könne deshalb gerade bei älteren Frauen erwogen werden.
Neben Lymphknotenbefall und großen Tumoren hat bis zu einem Viertel der über 65-jährigen Frauen andere ungünstige Prognosefaktoren wie einen negativen Hormonrezeptorstatus, hohes Grading oder Her2-Überexpression. Hier müssen Nutzen und Risiken einer Chemotherapie sorgfältig abgewogen und Komorbiditäten sowie bereits bestehende Medikationen berücksichtigt werden. Therapielimitierend sind von vorneherein Demenz, Bettlägerigkeit, schwere Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Depression sowie wahnhafte Störungen.
"Fitten älteren Patientinnen mit einer noch guten Lebenserwartung sollte nach eingehender Aufklärung eine Chemotherapie jedoch nicht vorenthalten werden", rät Professor Rolf Kreienberg, Direktor der Universitäts-Frauenklinik in Ulm.
Chemo senkt Sterberate bei über 65-jährigen
Die wenigen Studiendaten zum Effekt der adjuvanten Chemotherapie auf die Mortalität bei über 65-jährigen Frauen zeigen eine signifikante Reduktion besonders bei jenen mit nodalpositiven und hormonrezeptornegativen Tumoren. Anthrazykline sind bei den 65- bis 70-Jährigen Studien zufolge jedoch mit einer erhöhten Herzinsuffizienzrate verbunden und bei entsprechenden Komorbiditäten kontraindiziert.
In einer neueren Studie bei über 65-jährigen Brustkrebspatientinnen konnte gezeigt werden, dass die Kombination von Doxorubicin plus Cyclophosphamid oder das CMF-Schema Capecitabin überlegen war. Vor einer reduzierten Dosis bei älteren Patientinnen warnen die Experten, um den Therapieerfolg nicht zu gefährden.
Bei älteren Brustkrebspatientinnen über 70 Jahre verhilft ein geriatrisches Assessment zu einer angemessenen Therapieentscheidung. Damit könnten Defizite erkannt werden, die dem traditionellen Vorgehen mit Anamnese und körperlicher Untersuchung entgangen wären, sagt Privatdozent Ulrich Wedding vom Arbeitskreis "Geriatrische Onkologie" in der DGHO. Studien haben gezeigt, dass Frauen aufgrund des Assessments eine "passendere" Therapie erhielten und fast ein Drittel der Behandlungspläne modifiziert worden sei.
Geprüft werden funktionelle Fähigkeiten und Mobilität, die soziale Situation, Komorbiditäten und bestehende Medikationen. Und es erfolgt ein Screening auf Depressionen und/oder kognitive Einschränkungen. Körperliche Funktionen können mit dem Karnofsky Index oder Funktionstests der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) erfasst werden.
Um den Grad der Selbstständigkeit einer Patientin festzustellen, sind die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) wie zum Beispiel selbstständiges Essen, Waschen, Anziehen und Toilette von Bedeutung. Wichtig in der geriatrischen Onkologie sind darüber hinaus die Erfassung der instrumentellen ADLs wie die selbstständige Benutzung von Telefon und öffentlichen Verkehrsmitteln, das Einkaufen und die Einnahme von Medikamenten. (bd)
