"Der Leidensdruck der Patienten ist ausschlaggebend"

Ärzte Zeitung: Lässt sich ein Altershypogonadismus nach derzeitiger Definition klar von üblichen Alterserscheinungen abgrenzen?

Nieschlag: Ein Problem ist, dass viele Symptome des Altershypogonadismus nicht charakteristisch sind. Darum handelt es sich um eine Ausschlussdiagnostik. Es müssen Symptome und zugleich ein Testosteronmangel vorliegen. Und es darf keine andere Erklärung für die Symptome geben.

Ärzte Zeitung: Auch über die Normwerte des Testosteron-Spiegels lässt sich streiten, zumal die interindividuelle Varianz der Werte hoch ist.

Nieschlag: Da wird sich künftig mit Sicherheit etwas ändern. Wir haben gerade eine Arbeit publiziert, wonach die Schwellenwerte für die einzelnen Symptome keinesfalls alle bei 12 nmol/l Gesamttestosteron liegen. So beginnt der Leistungsabfall oder Libidoverlust bereits bei Werten unter 15 nmol/l. Andere Symptome beginnen erst bei Gesamttestosteron-Werten unter 8 nmol/l, beispielsweise Hitzewallungen und Schwitzen. Wir müssen uns von der starren Normgrenze lösen und Patienten mit hohem Leidensdruck gegebenenfalls etwas früher als bisher, also bei relativ hohen Testosteronwerten behandeln.

Ärzte Zeitung: Wie lange würden Sie einem Mann mit Altershypogonadismus Testosteron geben und wann sollte man die Therapie absetzen?

Nieschlag: Grundsätzlich handelt es sich bei einer Hormonsubstitution um eine Dauertherapie. Allerdings wissen wir, dass bei manchen Patienten nach einer Erholungsphase auch die Testosteron-Produktion wieder funktioniert. Insofern ist hin und wieder ein Auslassversuch sinnvoll, etwa nach einem halben Jahr. Tritt trotz Substitution keine Besserung ein, ist das auch ein Grund, das Medikament abzusetzen. Wichtig ist die regelmäßige Überwachung: Im ersten Jahr sollten alle drei Monate eine digitale rektale Untersuchung und eine PSA-Bestimmung erfolgen. Ergeben sich hier Verschlechterungen, ist das ebenfalls ein Grund zum Absetzen.

Ärzte Zeitung: Wenn es sich um eine Langzeittherapie handelt, muss man ja auch Langzeitdaten fordern. Für welche Zeiträume liegen denn Studiendaten vor?

Nieschlag: Es liegen Daten über bis zu zwei Jahre vor, und es laufen weitere Studien, die auf drei bis fünf Jahre angelegt sind. Um die Gefahr eines Therapie-bedingten Prostatakarzinoms definitiv ausschließen zu können, bräuchte man etwa 6000 Männer pro Altersgruppe, die mindestens zehn Jahre mit Testosteron oder Placebo behandelt werden müssen. Das ist kaum finanzierbar.

Ärzte Zeitung: Nach den internationalen Empfehlungen dürfen auch Patienten, die erfolgreich wegen eines Prostatakarzinoms therapiert wurden, "nach einem angemessenen Intervall" Testosteron erhalten. Wie lange ist denn ein "angemessenes Intervall"?

Nieschlag: In der Tat wagt momentan niemand, das genau zu beziffern. Es ist eine Fall-zu-Fall-Entscheidung, in die einerseits der Leidensdruck des Patienten einfließt, andererseits die Schwere der überstandenen Tumorerkrankung. Immer mehr Kollegen geben auch diesen Patienten Testosteron, insofern gehe ich davon aus, dass wir künftig wissenschaftliche Daten dazu haben werden.

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