ECCO-Leitlinie zur Schwangerschaft aktualisiert

Wien. Das Thema Familiengründung verunsichert gerade Frauen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED): Werde ich schwanger? Wie wirkt sich eine Schwangerschaft auf meine Krankheit aus? Bringe ich mein Kind in Gefahr, wenn ich weiter Medikamente nehme? Berät man sie gemäß der aktualisierten Leitlinie der Europäischen Crohn und Colitis-Organisation (ECCO), können Mutter und ungeborenes Kind wohlbehalten durch die Schwangerschaft kommen.

Wichtig sind Aufklärung und interdisziplinäre Betreuung. „Wir glauben, dass die Schwangerschaften bei CED-Patienten im Allgemeinen hervorragend verlaufen“, sagte Professorin Janneke van der Woude, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Niederlande, beim ECCO-Kongress. Zusammen mit Professor Joana Torres, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal, stellte die Gastroenterologin das Konsensus-Update vor.

Erkrankung beeinträchtigt Intimität

Fragen zu Sexualität, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit beschäftigen Patienten mit Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU). Oft werden sie als junge Menschen mit der Diagnose konfrontiert. Laut Torres geben die Hälfte aller betroffenen Frauen und ein Drittel der Männer daraufhin einen Libidoverlust an. Zwei Drittel haben ein gestörtes Körperbild, 40 Prozent hält die CED von intimen Beziehungen ab.

Bei intaktem Liebesleben beginnt es mit Fragen zur Verhütung. Beruhigend: Die CED wird durch orale Kontrazeptiva weder schlimmer, noch scheint sie deren Wirksamkeit zu verringern. Zu bedenken ist das Thromboserisiko.

Spätestens bei Kinderwunsch braucht es eine Fachberatung. Torres: „Es ist sehr wichtig, dass wir anfangen, diese Diskussionen auch schon vor der Planung einer Schwangerschaft zu führen.“ Wegen Veränderungen von Stoffwechsel, Hormonhaushalt, Immunsystem und Mikrobiom kann eine Schwangerschaft die CED beeinflussen. Das Rezidivrisiko bei CU kann steigen. Vor allem bei aktiver Erkrankung kann sich eine Colitis ulcerosa verschlechtern, bei Morbus Crohn kommen Komplikationen vor. CED-Aktivität in der Schwangerschaft ist mit vorzeitigem Blasensprung, niedrigem Geburtsgewicht und Frühgeburten assoziiert, bei MC auch mit Aborten und niedrigem Apgar. „Daher sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um sicherzustellen, dass vor Empfängnis eine Remission der CED erreicht wird.“

Da Schwangerschaft wie CED das Thromboserisiko erhöhen, ist bei Zusatz-Risikofaktoren, Schüben oder Klinikaufenthalten sowie nach Kaiserschnitt eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin indiziert.

Monitoring über Calprotectin

Die chronisch-entzündliche Darmerkrankung selbst ist wenig invasiv zu überwachen. Hierzu eignet sich fäkales Calprotectin. CRP und Hämoglobin sind in der Schwangerschaft verändert. Wird eine Bildgebung nötig, kommen Ultraschall und eventuell eine Kernspintomographie ohne Kontrastmittel infrage. Konventionelle Endoskopien sind möglich, Kapselendoskopien kontraindiziert.

Bei Schüben werden die Patientinnen behandelt wie Nicht-Schwangere. „Nahezu alle Medikamente, die wir jetzt im Inventar haben, können eingesetzt werden“, sagte van der Woude. Das gilt für 5-Amino-Salicylsäure, Glukokortikoide, Ciclosporin, Tumornekrosefaktor-alpha-Inhibitoren (TNFi), Ustekinumab und Vedolizumab. Thiopurine allein zu beginnen, macht wegen der Wirkverzögerung und möglicher Nebenwirkungen wenig Sinn. Januskinase-Inhibitoren sollten mangels ausreichender Daten noch nicht eingesetzt werden.

Gefahren bei Absetzen der Therapie

Eine Therapie bei Schwangerschaft abzusetzen, birgt immer die Gefahr der CED-Verschlechterung mit Schwangerschaftskomplikationen. „Wir müssen die Patientin überzeugen, dass das Beibehalten der Medikamente wirklich wichtig ist“, sagte van der Woude. Während Thiopurine in Monotherapie durchweg fortgesetzt werden sollten – sie schaden dem Baby nicht –, kann man bei Kombination mit Biologika und stabiler Remission ihr Absetzen erwägen, wenn die TNFi-Spiegel ausreichen. TNFi zu pausieren wird nicht empfohlen. Bei dringendem Patientenwunsch geht das im letzten Trimenon – vorausgesetzt, eine Remission bestand schon vor der Schwangerschaft für mindestens sechs Monate. Van der Woude empfiehlt, die Therapie binnen zwei Wochen nach Entbindung wieder anzusetzen. Vedolizumab oder Ustekinumab erfordern individuelle Entscheidungen – es fehlt Erfahrung.

Viele Frauen mit CED entbinden per Kaiserschnitt. Nötig ist das meist nicht. Ein Hindernis für eine vaginale Entbindung ist eine aktive perianale Erkrankung. Sie kann sich dann verschlechtern. Medikamente mit geringem Risiko in der Schwangerschaft sind auch beim Stillen erlaubt. Wichtig ist im ersten Lebensjahr der Verzicht auf Lebendimpfungen bei Kindern, die in utero Biologika ausgesetzt waren.