Ein tödlicher Verdacht

NEU-ISENBURG. Außer Betablocker und Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ werden zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern auch Digitalis-Präparate empfohlen - vor allem dann, wenn gleichzeitig eine Herzinsuffizienz besteht.

Von einer alleinigen Therapie mit Herzglykosiden bei dieser Indikation wird abgeraten.

Die Evidenzbasis für die Behandlung mit Digitalisglykosiden wie Digoxin ist sehr dünn. Qualitativ akzeptable Belege für einen klinischen Nutzen gibt es allenfalls bei Herzinsuffizienz - und zwar in Form der allerdings auch schon etwas angestaubten DIG- Studie als einzige randomisierte Studie.

Um die wissenschaftliche Evidenz für die Verwendung von Digitalis-Präparaten bei der Indikation Vorhofflimmern ist es noch schlechter bestellt. Hier ist man bei der Beurteilung speziell der Sicherheit ausschließlich auf retrospektive Post-hoc-Analysen klinischer Studien oder auf Beobachtungsstudien angewiesen.

Die wissenschaftliche Beweiskraft solcher Studien ist wegen ihrer methodischen Schwachpunkte aber bekanntlich limitiert.

Widersprüchliche Datenlage

Diese qualitativ geringer einzustufenden Studien zeichnen gegenwärtig ein widersprüchliches Bild von der Sicherheit einer Digoxin-Behandlung. Während mittlerweile viele Studien diese Therapie in Beziehung zu einer Zunahme des Sterberisikos bringen, haben zumindest einige Studien einen solchen Zusammenhang nicht bestätigt.

Das ging so weit, dass zwei Autorenteams, die sich bei ihren retrospektiven Analysen auf identische Datensätze aus der AFFIRM-Studie stützten, zu gänzlich konträren Ergebnissen kamen.

Die Erklärung für dieses Rätsel dürfte einzig in der unterschiedlichen Wahl der Analyseverfahren liegen, die offenbar Spielräume in Richtung Ergebnis eröffnet.

Kausalität bleibt ungeklärt

Schaffen Einzelstudien in ihrer Gesamtheit eine verworrene Lage, wird häufig versucht, mit dem Instrument Metaanalyse etwas mehr Erkenntnissicherheit zu stiften.

Mindestens drei Metaanalysen liegen inzwischen zur Frage der Sicherheit von Herzglykosiden in der Therapie bei Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz vor. Alle kommen zum selben Ergebnis: Die Digitalis-Therapie geht mit einer erhöhten Mortalität einher.

Als Erklärung liegt natürlich nahe, dass Digitalis-Therapie gleichbedeutend damit sei, dass man es eben mit tendenziell kränkeren und somit stärker gefährdeten Patienten zu tun habe.

Deshalb haben sich die Autoren der in den Metaanalysen berücksichtigten Studien nach Kräften bemüht, verzerrende Einflüsse möglicher Störfaktoren (confounder) mittels statistischer Adjustierungen zu eliminieren. Auch nach entsprechender Bereinigung blieb der Zusammenhang mit einer erhöhten Mortalität bestehen.

Dennoch bleibt es dabei: Die bisher vorliegenden Studien zeigen Assoziationen auf, sie geben auf die Frage nach der ursächlichen Bedeutung der Herzglykoside für die höhere Mortalität aber keine verlässliche Antwort.

Davon, dass bei einer Metaanalyse solcher Studien ein dialektischer Umschlag von der größeren (Daten)quantität in bessere (Erkenntnis)qualität stattfindet, ist nicht auszugehen.

Insofern bringen auch Metaanalysen bei der Klärung der Kausalität keinen Schritt weiter. Als schuldiger Bösewicht sind Herzglykoside nicht zweifelsfrei überführt.

Ruf nach randomisierten kontrollierten Studien

Allen Experten ist klar: Zur definitiven Klärung braucht es randomisierte kontrollierte Studien. Darauf hoffen darf man am ehesten noch bei der Indikation Herzinsuffizienz.

Wissenschaftler an der MHH in Hannover wollen in der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten DIGIT-HF-Studie der Sache auf den Grund gehen.

Dafür sollen rund 2200 Patienten mit Herzinsuffizienz rekrutiert und fünf Jahre lang zusätzlich zu einer leitliniengerechten Basistherapie mit einem Herzglykosid - in diesem Fall Digitoxin - oder Placebo behandelt werden.

Bei Vorhofflimmern ist eine solche Studie derzeit nicht in Sicht. Am Erkenntnisstand bezüglich der Sicherheit von Digitalis dürfte sich also bei dieser Indikation so schnell nichts ändern.

Hier bleibt wohl noch für lange Zeit die Frage, welche praktischen Konsequenzen aus der nun auch durch Metanalysen bestätigten Assoziation mit einer erhöhten Mortalität als derzeit beste Evidenz gezogen werden sollen.

Die Arbeitsgruppe vom Uniklinikum Frankfurt um den Kardiologen Professor Stefan Hohnloser plädiert als Konsequenz aus ihrer Metaanalyse dafür, dass Digitalis vor allem bei Vorhofflimmern nur noch mit großer Zurückhaltung therapeutisch genutzt werden sollte.

Das impliziere die Notwendigkeit eines sorgfältigen Monitorings der Patienten einschließlich regelmäßiger Kontrollen der DigitalisPlasmaspiegel. Dem kann man nur zustimmen.